REVISIÓN DE ARTÍCULOS

AFFIRM, ALPHEUS y ARREST

Dr. Martín Gustavo Lee; Dr. Aníbal Arias

Conflictos de interés

7 de enero de 2021

COLABORACIÓN EDITORIAL

Medscape &

En este contenido

Estudio ALPHEUS: ticagrelor contra clopidogrel en angioplastia transluminal coronaria programada

El estudio de Evaluación de la carga con el inhibidor de P2Y12 ticagrelor o clopidogrel para detener eventos isquémicos en pacientes sometidos a colocación de stents coronarios electivos o ALPHEUS, se llevó a cabo en Francia y República Checa; comparó el uso de clopidogrel frente a ticagrelor para valorar la reducción de eventos isquémicos en el posprocedimiento inmediato en pacientes sometidos a angioplastia transluminal coronaria programada de alto riesgo.

Se incluyó a pacientes mayores de 18 años con enfermedad coronaria estable definida por valores de troponina normales previamente al procedimiento o en disminución, en caso de valores en el límite de la normalidad. Además, debían cumplir con al menos un criterio de angioplastia transluminal coronaria de alto riesgo (edad > 75 años; depuración renal < 60 ml/min; diabetes; IMC >30; síndrome coronario agudo en los últimos 12 meses; FEY < 40%; enfermedad de múltiples vasos o requerimiento de múltiples stents, stent a tronco de coronaria izquierda o bifurcaciones, stent a puente venoso/arterial).

Ambos grupos recibieron dosis de carga del inhibidor de P2Y12 inmediatamente previo a la angioplastia transluminal coronaria (sumado a ácido acetilsalicílico). La dosis fue de 180 mg en el caso del grupo de ticagrelor y de 300 a 600 mg en el grupo de clopidogrel, seguido de dosis de mantenimiento al menos por un mes (90 mg cada 12 horas y 75 mg día, respectivamente).

El criterio de valoración primario fue un compuesto de infarto agudo de miocardio tipo 4 (a o b) según la cuarta definición universal del infarto de miocardio o injuria miocárdica mayor (elevación de troponinas por encima de 5 veces el punto de corte de la normalidad). El criterio de valoración de seguridad fue sangrado mayor definido por los criterios BARC (Bleeding Academic Research Consortium) 3 o 5.

La duración del seguimiento fue de 30 días. El evento primario fue valorado por biomarcadores (troponina ultrasensible) a las 6 horas y a las 24 horas posteriores a la angioplastia transluminal coronaria. Los eventos clínicos fueron valorados a las 48 horas y al final del periodo de seguimiento.

Se reclutó un total de 1.910 pacientes (956 en el grupo de ticagrelor y 954 en el grupo de clopidogrel). La edad media de la población fue de 66 años, 35% con diabetes y se realizó abordaje radial en 95% de los casos.

No existieron diferencias con relación al criterio de valoración primario de eficacia: odds ratio de 0,97, (IC 95%: 0,8 a 1,17; p = 0,75), ni con relación al criterio de valoración de seguridad: odds ratio de 2,51 (IC 95 %: 0,49 a 13; p = 0,29). Ticagrelor aumentó el sangrado menor (BARC 1 o 2): odds ratio de 1,54 (IC 95%: 1,12 a 2,11; p = 0,007).

Lo más importante
A pesar de que, en este mismo estudio, ticagrelor mostró mayor inhibición plaquetaria que clopidogrel, no se registró una disminución en la necrosis miocárdica peri-procedimiento ni un aumento en el sangrado mayor. En una población similar, el uso de dosis de carga de prasugrel no se asoció a reducción de eventos de eficacia ni tampoco a aumento de sangrado mayor en el estudio SASSICAIA.[4]
Dada la alta incidencia del criterio de valoración primario (alrededor de 35%) y la falta de efecto de los esquemas antiagregantes más potentes, cabe hipotetizar que posiblemente la naturaleza de la necrosis peri-procedimiento está más vinculada a factores mecánicos que farmacológicos mientras los pacientes están recibiendo este tipo de fármacos. Por el momento, en pacientes con enfermedad crónica estable que requieren una angioplastia electiva, clopidogrel debería ser el fármaco de elección.
REFERENCIA
  • Silvain J, Lattuca B, Beygui F, Range G, y cols.; ALPHEUS investigators. Ticagrelor versus clopidogrel in elective percutaneous coronary intervention (ALPHEUS): a randomised, open-label, phase 3b trial. Lancet. 28 Nov 2020;396(10264):1737-44. PMID: 33202219. Fuente

Comentario

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