En el San Antonio Breast Cancer Symposium (SABCS) de 2020 hubo datos interesantes (y contradictorios) sobre las pacientes que se benefician de los inhibidores de CDK4/6. Ahora está más claro qué pacientes necesitan quimioterapia.
En 2 estudios con inhibidores de CDK4/6 se obtuvieron resultados diferentes: mientras que abemaciclib en el estudio monarchE, administrado junto a la terapia endocrina, prolongó la sobrevida libre de eventos, palbociclib no tuvo ningún efecto en el estudio PENELOPE-B. Desalentador: una mastectomía con reconstrucción puede promover la dependencia de los opioides o los sedantes/hipnóticos en los pacientes. Por otro lado, es alentador que las pacientes que han superado el cáncer de mama suelen dar a luz niños sanos. Y dos estudios sobre la prueba Oncotype DX muestran que, con la ayuda de las puntuaciones de recurrencia, muchas pacientes pueden evitar la quimioterapia. Además, una alerta ante la nueva ola de COVID-19, una "situación amenazante" para los pacientes oncológicos.
Cáncer de mama de alto riesgo: abemaciclib extiende la supervivencia libre de eventos
La administración del inhibidor CDK4/6 abemaciclib (Verzenio), junto a la terapia endocrina, mejora la sobrevida libre de eventos en pacientes con cáncer de mama de alto riesgo y con HR+ y HER2-, incluso durante un año y medio. Esto lo demuestran los resultados actualizados del estudio monarchE, presentado en el SABCS por la Dra. Priva Rastogi, de la University of Pittsburgh y directora médica de la Fundación del Proyecto Nacional de Cirugía Adyuvante de Mama e Intestino (NSABP).
Un análisis intermedio, presentado en el Congreso de la European Society for Medical Oncology a mediados de septiembre, ya había demostrado en el estudio monarchE con 5.637 pacientes que abemaciclib reducía el riesgo de recurrencia de la enfermedad invasiva en un 25% en comparación con la terapia endocrina sola.
Al momento del nuevo análisis, 25,5% de las participantes había completado 2 años del estudio. Entre las pacientes que recibieron abemaciclib adicional, el riesgo de recurrencia de la enfermedad invasiva (sobrevida libre de enfermedad invasiva) había disminuido en 28,7%. En el grupo de combinación, la sobrevida libre de enfermedad invasiva fue de 92,3%, en el grupo de comparación de 89,3%.
Entre las pacientes con un valor alto de antígeno Ki-67 (n = 2.498), el riesgo de recidiva disminuyó en 30,9% con la adición de abemaciclib. Los efectos beneficiosos de abemaciclib se observaron en todos los subgrupos. Los datos de sobrevida no están maduros en este momento.
Palbociclib decepciona en el estudio PENELOPE-B
Sin embargo, en el estudio PENELOPE-B, el inhibidor de CDK4/6 palbociclib (Ibrance) en combinación con la terapia endocrina no logró mejorar la sobrevida libre de enfermedad invasiva en un subgrupo similar (pacientes con cáncer de mama de alto riesgo, con HR+ y HER2 negativos), comparado con la terapia endocrina sola.
La Dra. Sibylle Loibl, directora del Grupo Alemán de Investigación en Cáncer de Mama (GBG Forschungs-GmbH), en Neu-Isenburg, presentó los resultados del estudio PENELOPE-B. "Este es el primer estudio que muestra resultados maduros de sobrevida libre de enfermedad invasiva de un inhibidor de CDK4/6 como parte de una terapia (pos/neo)adyuvante. Actualmente, los resultados del estudio no apoyan la adición de palbociclib a la terapia endocrina durante un año", fue su conclusión. Y advirtió que hay que esperar también los datos a largo plazo de los otros estudios con inhibidores de la CDK4/6.
En el estudio aleatorizado, con doble enmascaramiento y controlado por placebo de fase 3, 1.250 pacientes con cáncer de mama de alto riesgo y enfermedad residual después de terapia neoadyuvante, fueron tratadas de forma adyuvante con terapia endocrina durante al menos 5 años. Al azar, 631 pacientes recibieron palbociclib adicional durante un año y 619 recibieron un placebo.
Después de una mediana de seguimiento de 42,8 meses, la incidencia de recidivas invasivas no difirió, fueron 152 en el grupo de tratamiento y 156 en el de control (hazard ratio: 0,93; p = 0,525). Las tasas de sobrevida libre de enfermedad invasiva no fueron diferentes en los grupos experimental y de placebo: a 2 años (88,3% frente a 84%), a 3 años (81,2% frente a 77,7%) o incluso a 4 años (73% frente a 72,4%).
A diferencia del estudio positivo monarchE con abemaciclib, sólo se incluyeron en el estudio PENELOPE-B pacientes que no habían logrado una respuesta patológica completa a la terapia neoadyuvante. Además, fueron admitidas mucho menos pacientes en el estudio y sólo habían sido tratadas durante un año.
Ahora se esperan con impaciencia los resultados del estudio NATALEE, en el que se utiliza ribociclib durante 3 años.
Mastectomía con reconstrucción: riesgo de dependencia de opioides o sedantes/hipnóticos
Las pacientes que han sido sometidas a una mastectomía con reconstrucción por cáncer de mama tienen un mayor riesgo de volverse dependientes de opioides, benzodiacepinas u otros sedantes/hipnóticos, según datos de Estados Unidos. Esto afectaba más a las pacientes más jóvenes y a las que aún recibían quimioterapia.
"Quedó claro que una exposición a corto plazo a los opiáceos puede provocar una dependencia a largo plazo", dijo el autor del estudio, Dr. Jacob Cogan, del Columbia University Irving Medical Center, en Nueva York, Estados Unidos. El Dr. Cogan y sus colegas analizaron los datos de la base de datos de reclamaciones de atención médica MarketScan de pacientes que se habían sometido a una mastectomía y reconstrucción entre 2008 y 2017 y que no habían tomado previamente opioides, benzodiacepinas o sedantes/hipnóticos no benzodiacepínicos (los llamados no usuarios).
Después de la operación, se convirtieron en nuevas pacientes crónicamente dependientes de los opiáceos 12,1%; de las benzodiazepinas 2,6%, y de las no benzodiazepinas 5,3%, en el respectivo grupo de no usuarias. Se observaron tasas más altas de dependencia en las pacientes más jóvenes, en las que recibían quimioterapia y en aquellas con problemas de salud mental.
El Dr. Cogan recomendó que los opioides y los sedantes/hipnóticos se utilicen en estos pacientes solo "cuando realmente sean necesarios". Los pacientes deben mantenerse en estrecho contacto con el médico que los prescribe, para minimizar el riesgo de dependencia.
Embarazo después del cáncer de mama: niños en su mayoría sanos
Las pacientes que han sobrevivido al cáncer de mama tienen más dificultades para quedar embarazadas, en comparación con las pacientes sanas. Su riesgo de parto prematuro es mayor. Sin embargo, en su mayoría dan a luz a niños sanos.
Este es el resultado de una revisión sistemática y un metanálisis de un grupo de trabajo internacional. "Los resultados de este metaanálisis proporcionan pruebas tranquilizadoras de que las pacientes con antecedentes de cáncer de mama pueden quedar embarazadas con seguridad", dijo la directora del estudio, Dra. Eva Blondeaux, del IRCCS Ospedale Policlinico San Martino, en Génova, Italia.
Los investigadores descubrieron, a partir de 39 estudios que utilizaron datos de 48.513 supervivientes de cáncer de mama y 3,2 millones de sujetos de comparación sanos, que las pacientes que habían padecido anteriormente cáncer de mama tenían un 60% menos de probabilidades de quedar embarazadas. Cuando estaban embarazadas, tenían un mayor riesgo de tener bebés de bajo peso al nacer, un parto prematuro o cesárea. Sin embargo, no aumentó el riesgo de malformaciones congénitas ni de otras complicaciones del embarazo y del parto.
El embarazo tampoco tuvo efectos negativos para las sobrevivientes de cáncer de mama.
En opinión de Blondeaux, esto habla a favor de que el deseo de una paciente con cáncer de mama de tener hijos deberá ser considerado en lo sucesivo como una parte importante de su planificación de vida futura.
También aconseja que se vigile de cerca el embarazo de estas pacientes debido a la mayor tasa de complicaciones.
¿Quién necesita quimioterapia? El estudio ADAPT proporciona información más precisa
Las pacientes con cáncer de mama temprano HR+ y HER2- con hasta 3 ganglios linfáticos afectados y un riesgo de recurrencia genómico intermedio deben someterse a 3 semanas de tratamiento antihormonal antes de la cirugía.
En una muestra de tejido, se determina el valor de Ki-67 como marcador de crecimiento tumoral, inicialmente al momento del diagnóstico y nuevamente después de la terapia antihormonal de 3 semanas en la preparación quirúrgica. Si el Ki-67 ha caído a valores inferiores al 10% en estas 3 semanas, la terapia antihormonal pura es suficiente para el paciente afectado después de la cirugía; si el valor está por encima de este límite, se requiere una quimioterapia adicional.
Con esto, los resultados del estudio ADAPT HR+receptor hormonal positivo/HER2 aportan más claridad para las pacientes con riesgo intermedio según la puntuación de recurrencia. Como informó la Dra. Nadia Harbeck, directora del Centro de Mama y Hospital de Día de Oncología de la Clínica para Mujeres de la Universidad de Múnich, el estudio del Grupo de Estudio de Alemania Occidental (WSG) mostró que las pacientes del grupo de riesgo intermedio con un valor de Ki-67 de hasta un máximo de 10% logran con la terapia antihormonal una supervivencia libre de enfermedad y de metástasis a distancia, comparable a la de las pacientes de bajo riesgo.
Así, en el caso del carcinoma luminal de mama temprano, las pacientes con:
0 a 3 ganglios linfáticos afectados y una puntuación de recurrencia entre 0 y 11.
0 a 2 ganglios linfáticos afectados más respuesta endocrina, después de una breve terapia antihormonal preoperatoria pueden ser tratadas postoperatoriamente sólo con terapia antihormonal y sin quimioterapia.
Como informó el Dr. Sherko Kümmel, director de la Clínica de Senología/Centro de Mama de las Clínicas de Essen-Mitte, el 20,8% de las pacientes en el estudio lograron también una respuesta patológica completa con nab-paclitaxel neoadyuvante, y el 12,9% de las pacientes tuvieron una respuesta parcial a paclitaxel. También se demostró por primera vez que las pacientes de alto riesgo con una puntuación de recurrencia >25 se benefician particularmente bien de la quimioterapia que contiene nab-paclitaxel.
Sin embargo, si el tumor tiene a la vez un valor de Ki-67 bajo, es decir, ha respondido bien a la terapia antihormonal, la respuesta a la quimioterapia tiende a ser decepcionante.
Estudio RxPONDER: puntuación de recurrencia también en cáncer de mama con ganglios positivos
Los primeros resultados del estudio independiente de fase 3 RxPONDER, dirigido por la Red de Investigación del Cáncer SWOG, muestran que la prueba Oncotype DX también se puede utilizar en pacientes con cáncer de mama temprano con ganglios positivos. "Estos resultados cambian la práctica y muestran que la gran mayoría de las pacientes posmenopáusicas pueden evitar una quimioterapia innecesaria, y que el tratamiento con terapia hormonal por sí solo es suficiente", dijo el Dr. Kevin Kalinsky, director del Glenn Family Breast Center del Winship Cancer Institute of Emory University, en Atlanta, Estados Unidos.
El estudio de más de 5.000 pacientes encontró que las pacientes posmenopáusicas con una puntuación de recurrencia de 0 a 25 no se beneficiaron de la quimioterapia adicional. Esto fue independiente del número de ganglios linfáticos afectados, el grado o el tamaño del tumor.
Generaron discusión los primeros resultados después de un período de seguimiento medio de 5 años en pacientes premenopáusicas con una puntuación de recurrencia de 0 a 25. Aquí, la quimioterapia tuvo un beneficio significativo con una mejora media del 3% en las tasas de recidiva a distancia después de 5 años. Las razones de esto no están claras.
Se hará un seguimiento de las pacientes del estudio durante 15 años, de modo que se puedan esperar más datos y conocimientos en los próximos años.
Ya en 2018, el estudio TAILORx había demostrado que la prueba identifica a la gran mayoría de las pacientes con enfermedad con ganglios negativos, que no obtienen ningún beneficio significativo de la quimioterapia (alrededor del 80%), así como a la importante minoría para quienes la quimioterapia puede salvar vidas.
"Situación amenazante" para los pacientes oncológicos ante COVID-19
El Grupo de Trabajo de Coronavirus de la Asociación Alemana de Ayuda contra el Cáncer, del Centro Alemán de Investigación Oncológica (DKFZ) y de la Sociedad Alemana contra el Cáncer (DKG) apelaron a la población: "Quienes se protegen de las infecciones, también protegen a las personas con cáncer y con otras enfermedades graves. Porque un aumento adicional de las nuevas infecciones por coronavirus podría conducir a situaciones amenazantes para los pacientes con cáncer".
La segunda ola de la pandemia de SARS-CoV-2 está llevando al límite a los hospitales de Alemania. El cuidado de las personas que padecen enfermedades graves como el cáncer se ha visto significativamente perjudicado como consecuencia de ello. Se están posponiendo cada vez más intervenciones oncológicas, y los exámenes de diagnóstico y los cuidados de seguimiento se están recortando en algunos casos de forma drástica. Las encuestas actuales del Grupo de Trabajo y los numerosos informes de los hospitales alemanes pintan un panorama extremadamente preocupante.
El Dr. Michael Baumann, director ejecutivo del Centro Alemán de Investigación Oncológica, escribió en un comunicado de prensa: "La situación en los hospitales es cada vez más difícil: tenemos tasas de infección persistentemente altas, pero sólo un número limitado de camas de cuidados intensivos. Las medidas de cuarentena reducen aún más el ya escaso personal. En caso de una agudización adicional, ya no se podrá garantizar la atención a todos los enfermos graves; esto incluye en particular a los 1.400 nuevos pacientes que son diagnosticados con cáncer cada día".
Gerd Nettekoven, presidente de la Asociación Alemana de Ayuda contra el Cáncer, también hace un llamamiento a la población para que tome en serio y cumpla con las medidas de protección contra el coronavirus establecidas por la política, a fin de que el número de nuevas infecciones se reduzca rápidamente. "Evitar que el sistema de salud se colapse, es ahora no sólo una tarea de los políticos, sino también de nuestra sociedad, sobre todo en interés de los muchos pacientes con cáncer en Alemania, todos los cuales necesitan ser bien atendidos".
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Citar este artículo: 6 interesantes estudios sobre el cáncer de mama presentados en el San Antonio Breast Cancer Symposium de 2020 y una alerta ante COVID-19 - Medscape - 22 de dic de 2020.
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