MADRID, ESP. Seis sociedades científicas de España designaron un grupo de expertos para elaborar un estudio publicado en Clinical Translational Oncology, que ha derivado en un documento de consenso con recomendaciones para armonizar la gestión y optimización del manejo de las pacientes embarazadas con cáncer.[1]
La incidencia de cáncer gestacional en los países europeos se ha mantenido estable durante el siglo XXI, con incidencia de 90 a 120 casos por 100.000 embarazos. Entre ellos, el cáncer de mama ocupa el primer lugar y representa un tercio de todos los casos. Le siguen el cáncer de tiroides, el de cérvix, los linfomas y el melanoma. El retraso en la edad del embarazo conlleva mayor riesgo de cáncer gestacional, siendo cuatro veces superior en mujeres mayores de 40 años frente a las menores de 30.
El cáncer durante el embarazo suscita un desafío para la colaboración multidisciplinaria debido a las implicaciones diagnósticas, pronósticas y terapéuticas que presenta. Las sociedades que se avocaron a la tarea de investigar a fondo este tema de relevancia para la mujer en etapa gestacional son: Sociedad Española de Oncología Médica, Asociación Española de Cirujanos, Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia, Sociedad Española de Medicina Nuclear e Imagen Molecular, Sociedad Española de Oncología Radioterápica y Sociedad de Radiología Médica.
Dr. Antonio Cubillo
El Dr. Antonio Cubillo, director del HM Centro Integral Oncológico Clara Campal, y jefe del Servicio de Oncología, además de autor destacado del estudio, comentó a Medscape en español lo más novedoso del documento: "Destacaría, como hecho que colorea todo el documento, que aplicando los conocimientos y la tecnología de una oncología moderna en un entorno multidisciplinario bien coordinado y con información apropiada a la paciente y la familia, en la inmensa mayoría de los casos se puede llevar el embarazo a término sin ninguna secuela para el bebé, a la vez que se trata el proceso tumoral".
"El documento establece el momento adecuado, según la edad gestacional y el tipo de tumor y su extensión, para la realización de determinadas pruebas diagnósticas o actuaciones terapéuticas en el sentido de tratamientos sistémicos o locales, así como la manera de realizarlos", resaltó.
Diagnosticar con el mínimo riesgo razonable posible
Respecto a los procedimientos diagnósticos, el Dr. Cubillo destacó: "En general la mayoría de ellos se puede realizar en gestantes sin poner en peligro al feto, como la ecografía, la mamografía con radioprotección y la resonancia magnética sin contraste, a partir de la semana 12 de gestación. Hay que tener en cuenta que lo mejor para la paciente es realizar un diagnóstico adecuado y a tiempo, siguiendo a la vez el principio de asumir el proceso diagnóstico con el mínimo riesgo razonablemente posible".
"También el documento hace una evaluación precisa de las múltiples técnicas de diagnóstico por imagen según la edad gestacional, dando recomendaciones útiles para cada una de las técnicas de tomografía computarizada, resonancia magnética, ecografía y otras", añadió el oncólogo. En cuanto a las diversas técnicas de medicina nuclear, como la biopsia de ganglio centinela, se establecen recomendaciones concretas sobre su realización o no en función del tipo de cáncer y la edad gestacional.
En la biopsia del ganglio centinela, fundamental sobre todo en mama, el panel de expertos recomienda en las pacientes embarazadas afectadas ofrecerla con radiocoloides en lugar de linfadenectomía axilar, siempre que se haga de forma rutinaria en el centro en pacientes no embarazadas. Para el melanoma se considera segura con radiocoloides y se recomienda a partir del segundo trimestre, y para los tumores ginecológicos actualmente no hay datos consistentes para su recomendación.
Por otro lado, las guías de la European Society for Medical Oncology establecen un veto a la gammagrafía ósea y a la tomografía por emisión de positrones, que deben evitarse durante el embarazo. Aunque los radiotrazadores utilizados en medicina nuclear y durante la tomografía de emisión de positrones probablemente no produzcan exposición a radiación superior a 50 mGy, pero no pueden recomendarse durante la gestación.
Evitar la cirugía tumoral en el primer trimestre
En principio, los procedimientos anestésicos estándar se consideran seguros durante el embarazo. En general la cirugía debe evitarse durante el primer trimestre debido a la asociación observada con la aparición de defectos del tubo neural fetal.
Respecto a la cirugía abdominal, se considera más segura en el segundo trimestre, en que el riesgo de aborto es bajo y el tamaño del útero permite los procedimientos quirúrgicos. Por otro lado, todas las intervenciones después de la semana 20 deben realizarse en decúbito lateral ligeramente izquierdo, para evitar la compresión de la vena cava y mantener el gasto cardiaco.
En cuanto a los abordajes laparoscópicos, se consideran seguros durante el embarazo hasta las semanas 26 - 28, donde para minimizar el riesgo potencial para el feto se requiere duración de la intervención menor a 90 minutos, neumoperitoneo con presión intraabdominal máxima de 10 a 13 mm Hg, neumoperitoneo abierto y, por supuesto, contar con un cirujano experto.
Ya en el periodo posoperatorio se pueden prescribir determinados analgésicos, como paracetamol, antiinflamatorios no esteroideos, tramadol o morfina y antieméticos (metoclopramida u ondansetrón). Se recuerda que en el tercer trimestre los antiinflamatorios no esteroideos se han asociado con el cierre prematuro del conducto arterioso y posible hipertensión pulmonar en el recién nacido (50% a 80% de los casos). También se recomienda administrar profilaxis tromboembólica con heparina de bajo peso molecular dado el estatus procoagulante del embarazo.
En general, la intervención mamaria es igual a la realizada en la mujer no embarazada
Respecto al abordaje quirúrgico del cáncer de mama durante el embarazo, es un desafío; los datos publicados se limitan a estudios retrospectivos y series de casos. En el pasado se pensó erróneamente que inducir un aborto podría mejorar el pronóstico de la paciente, pero esta suposición ya no está respaldada por la evidencia actual.
Pero en general, el tratamiento quirúrgico es similar al de una mujer no embarazada y, según el estadio, se puede realizar tumorectomía o mastectomía. La intervención puede hacerse en cualquier trimestre con poco riesgo para el feto. La reconstrucción mamaria debe posponerse hasta después del parto, así como la irradiación tras la mastectomía y lumpectomía.
El documento también aporta guías sobre el manejo del cáncer de cuello uterino, de ovario y colorrectal que puedan presentar las gestantes.
Radioterapia, viable si el feto recibe bajas dosis
La administración de radioterapia durante el embarazo sigue siendo un tema de debate; se recomienda retrasarla hasta después del parto y está contraindicada para tumores localizados en la pelvis, debido al alto riesgo de aborto y daño fetal.
El documento señala la importancia de la evaluación por un equipo multidisciplinario para determinar los riesgos y beneficios de administrar radioterapia, tanto para la mujer como para el feto. Por otro lado, no hay justificación para no administrar radioterapia cuando las dosis al feto son menores de 100 mGy.
El papel potencial de las tecnologías más modernas, como la radioterapia de intensidad modulada-terapia de arco eléctrico modulado, la radioterapia estereotáctica o la protonterapia debe limitarse a casos seleccionados hasta que haya mayor evidencia clínica disponible.
Algunos quimioterápicos a partir de la semana 14
El Dr. Cubillo señaló que "determinados tipos de quimioterapia se pueden administrar a partir de la semana 14 de gestación sin riesgo para el feto ni para la madre, con las precauciones de tratamiento de soporte adecuadas".
La organogénesis, como recuerda el estudio, ocurre de la segunda a la octava semanas de gestación, por tanto, la quimioterapia podría administrarse desde la semana 13 hasta la 33. Además se recomienda que los regímenes de quimioterapia se administren hasta 3 semanas antes de la fecha esperada de parto, para evitar que coincidan la posible neutropenia o trombopenia derivadas del tratamiento con el momento de este.
Asimismo y en general, en los últimos dos trimestres del embarazo la quimioterapia no conlleva riesgo significativo de malformaciones fetales. Existen datos de seguridad para esquemas concretos de quimioterapia durante este periodo.
En pacientes con cáncer de mama el tratamiento con doxorrubicina debe ser la primera opción y paclitaxel la segunda.
"Sin embargo, en el primer trimestre de embarazo los tratamientos sistémicos en general, como quimioterapia, hormonoterapia, terapias dirigidas e inmunoterapia, están contraindicados porque conllevan riesgo de malformaciones (hasta 20%) y aborto, y no existen datos de seguridad disponibles durante este periodo", apuntó el oncólogo.
En el cáncer de mama gestacional, el mayor estudio de casos y controles publicad,, confirma que doxorrubicina y epirrubicina son agentes sin teratogenicidad cuando se administran en el segundo y tercer trimestres, sin embargo, otros estudios han observado tendencia a la prematuridad y bajo peso al nacer.[2]
Los regímenes de 5-fluorouracilo, doxorrubicina y ciclofosfamida, 5-fluorouracilo, epirrubicina y ciclofosfamida, doxorrubicina y ciclofosfamida y epirrubicina y ciclofosfamida son los más usados en el cáncer de mama gestacional.
Contraindicada la terapia hormonal y los anti-HER2
Los taxanos se consideran seguros durante el segundo y tercer trimestres, ya que tienen transferencia placentaria muy baja, aunque como regla general se prefiere paclitaxel semanal debido a su perfil de toxicidad más manejable.
Respecto a los agentes anti-HER2 están contraindicados durante el embarazo. En una serie de 19 pacientes se asoció con oligohidramnios y anhidramnios en más del70% de los embarazos, al igual que el doblete con trastuzumab y pertuzumab.
En cuanto a los agentes anti-CD20, como rituximab, el documento considera que pueden usarse a partir del segundo trimestre, aunque pueden causar algo de inmunodepleción fetal. Hay datos de seguridad tanto para la madre como para el bebé sobre la administración de imatinib en leucemia mieloide crónica, a partir del segundo trimestre.
Respecto a la terapia hormonal, está contraindicada durante el embarazo.
En referencia a la inmunoterapia, los anticuerpos anti-proteína de muerte celular programada 1/ligando-1 de muerte celular programada se asocian a mayor número de abortos en modelos animales, probablemente por su papel en el estado de inmunotolerancia del embarazo. Aunque existen informes de casos aislados tratados con nivolumab o nivolumab e ipilimumab, hasta el momento no existe nivel aceptable de seguridad para recomendar su uso durante el embarazo. No se recomienda el uso de bevacizumab debido a su efecto antiangiogénico, aunque hay muy pocos casos publicados.
Comité multidisciplinario de cáncer y embarazo
Las pacientes diagnosticadas con cualquier tipo de cáncer durante el embarazo deben ser evaluadas por un comité de tumores multidisciplinario, incluida la evaluación obstétrica, para la toma de decisiones. Los deseos de la madre deben prevalecer una vez que haya sido informada sobre la situación y los riesgos asociados al embarazo. Además estas pacientes deben ser evaluadas y tratadas en centros que cuenten con unidades neonatales, en las que puedan actuar adecuadamente en situaciones de parto prematuro.
El Dr. Cubillo apuntó: "En términos generales el cáncer no afecta al feto, salvo en casos tremendamente excepcionales de melanoma metastásico con gran carga de enfermedad a distancia. Por otro lado, estos embarazos deben tener seguimiento más estrecho del habitual en unidades especializadas".
Los riesgos más frecuentes son el retraso del crecimiento fetal intrauterino en etapas avanzadas de la gestación, el bajo peso al nacer y la prematuridad yatrogénica por la interrupción temprana del embarazo para la realización de determinados tratamientos.
"Los comités multidisciplinarios tienen que estar compuestos por especialistas en: oncología médica, ginecología, cirugía, radiología, medicina nuclear, oncología radioterápica, psicooncología, endoscopia, anatomía patológica, neonatología y oncología pediátrica, como refleja de forma muy gráfica el artículo. Por otro lado, la mayoría de los centros tienen comités multidisciplinarios por patologías oncológicas, pero carecen de un comité específico de cáncer y embarazo", señaló.
"Con un equipo multidisciplinario bien preparado, individualizando cada caso y oncología de alto nivel, es posible tratar el cáncer durante el embarazo sin secuelas para el bebé. Se han publicado múltiples estudios de mujeres diagnosticadas y tratadas de su cáncer durante el embarazo, cuyos hijos nacieron posteriormente sin secuelas", añadió el Dr. Cubillo.
El embarazo no supone infratratar el cáncer
Dra. Beatriz Albi Martín
Por otra parte, la Dra. Beatriz Albi Martín, ginecóloga del Servicio de Ginecología y Obstetricia Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz de Madrid, especialista que no participó en la elaboración del documento, señaló a Medscape en español: "Lo más destacable es poder disponer en un único documento el consenso de todas las especialidades implicadas en el manejo de la gestante con cáncer. En particular, aporta un enfoque más completo para el abordaje diagnóstico y terapéutico de las mujeres gestantes con cáncer de mama".
"Este documento nos reafirma que el embarazo no va a suponer infratratar el cáncer o dañar al feto, y que de la misma manera que abogamos siempre por personalizar el tratamiento para adaptarlo a cada mujer, el embarazo supondría una adaptación más a la mujer, donde podemos ir encajando cirugía, quimioterapia y finalización de la gestación, para conseguir el mejor resultado para la madre y su hijo. Un tratamiento individualizado y multidisciplinario para cada mujer embarazada con cáncer".
Límites de viabilidad: 24 semanas y 500 gramos
La Dra. Albi indicó que "al momento de programar el parto a las pacientes con cáncer debemos buscar el momento óptimo teniendo en cuenta los beneficios para el tratamiento oncológico de la madre y los riesgos asociados a la prematuridad del bebé. Establecemos el límite de la viabilidad a partir de la semana 24 de gestación o los 500 gramos de peso fetal. Preferiblemente se programaría el parto lo más próximo a la semana 37, en función del último tratamiento sistemático, para tener valores de leucocitos en rangos normales".
"La vía de elección del parto para finalizar la gestación en mujeres con cáncer es la vaginal, a no ser que presenten cáncer de cérvix o de recto que lo impida, en cuyo caso programaríamos una cesárea", destacó.
Por último, "si tenemos que programar el parto antes de la semana 35 de gestación debemos administrar previamente corticoesteroides para la maduración pulmonar. Y si es antes de la semana 32 debemos administrar sulfato de magnesio para garantizar una correcta neuroprotección", concluyó la especialista.
Las 6 sociedades científicas participantes: Asociación Española de Cirujanos, Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia, Sociedad Española de Medicina Nuclear e Imagen Molecular, Sociedad Española de Oncología Médica, Sociedad Española de Oncología Radioterápica y Sociedad Española de Radiología Médica, no han recibido apoyo financiero externo para este proyecto.
El Dr. Antonio Cubillo, la Dra. Beatriz Alb y los demás autores han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.
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Citar este artículo: Consenso de seis sociedades para el manejo del cáncer durante el embarazo - Medscape - 16 de dic de 2020.
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