Los 5 errores más comunes en el manejo en el consultorio de la hipertensión

BUENOS AIRES, ARG. Pese a que existen medicamentos efectivos y guías de práctica clínica detalladas de sociedades médicas internacionales, diversos errores médicos en el manejo del paciente hipertenso contribuyen a que el trastorno siga siendo pobremente controlado.

El Dr. Alejandro Delucchi, exdirector del Consejo Argentino de Hipertensión Arterial de la Sociedad Argentina de la Cardiología, identificó los cinco errores más comunes en el consultorio, durante una sesión del 46° Congreso Argentino de Cardiología (SAC) 2020, que tuvo lugar de manera virtual del 19 al 21 de noviembre.

En 2018, el 2° Registro Nacional de Hipertensión Arterial de Argentina (RENATA 2) determinó que 4 de cada 10 personas con hipertensión desconocía su afección y solo la cuarta parte estaba tratado y controlado. 

Hay muchos factores que explican los errores, desde desconocimiento de guías y preconceptos hasta falta de tiempo para la consulta o incluso cierta "desobediencia", según dijo a Medscape en español el Dr. Delucchi, coordinador del estudio RENATA 2 y también docente titular en la carrera de especialista en hipertensión arterial de la Universidad Favaloro, en Buenos Aires.

Uno de los problemas para tratar de manera más efectiva la hipertensión arterial es que el grueso de los pacientes cae en una categoría que el editor de una revista internacional definió como "pacientes no interesantes", dijo a Medscape en español el Dr. Edgardo Sandoya, cardiólogo y profesor de medicina basada en la evidencia en la Facultad de Medicina de la Universidad CLAEH, en Punta del Este, Uruguay.

Los pacientes "interesantes", para el médico, son los jóvenes, los que tienen enfermedades agudas, "en los que uno ve resultados maravillosos, no la paciente de edad avanzada que viene con presión alta. Pero si no reaccionamos frente a eso, comenzamos a perder el partido antes de empezar. El partido (del control de la hipertensión) se gana con cosas muy simples", agregó el Dr. Sandoya, quien también publicó un artículo de revisión sobre errores en el manejo de la hipertensión arterial.

Para el Dr. Delucchi, los cinco errores más comunes son los siguientes:

1. Toma deficiente de la presión arterial

Los valores de presión arterial registrados en la práctica cotidiana son sustancialmente más elevados que los medidos en el contexto de un ensayo clínico, "lo que revela que los médicos somos mucho más cuidadosos cuando estamos haciendo investigaciones", enfatizó.

En un estudio observacional de 2017 conducido por el Dr. Sandoya y colegas en instituciones asistenciales públicas y privadas de Uruguay, solo 5% de 302 mediciones de presión respetaron el proceso adecuado.^[1] "El principal problema no es el equipo, sino que no se toman las precauciones", dijo el Dr. Sandoya. "Ni siquiera preguntamos si el paciente está con dolor, si está tensionado (por ejemplo, si viene de un accidente de tránsito), si tomó un litro de café antes de la consulta o si tiene ganas de orinar", todas situaciones que aumentan los valores.

Uno de los problemas es la falta de tiempo disponible para la consulta, que en la Argentina promedia los 15 minutos. "Una buena medición exige entre 3 y 5 minutos en reposo antes de la primera medición y luego se necesita repetirla dos veces, y tanto el médico como el paciente deberían estar en silencio. Y ahí se van en total entre 8 y 10 minutos de los 15", señaló el Dr. Delucchi.

¿Qué se puede hacer en esa situación? Para el Dr. Delucchi, una estrategia práctica para "optimizar" la consulta es usar esos 3 a 5 minutos iniciales de reposo para comenzar el interrogatorio o diálogo con el paciente, para luego sí guardar silencio durante las mediciones.

Una solución "ideal", muy aplicada en países centrales y quizás menos practicable en la región, es que enfermeros tomen la presión antes de la consulta, mientras el paciente espera su turno, lo que también puede reducir la reacción de alerta conocida como hipertensión de guardapolvo blanco (o de bata blanca).

Otros factores en el mundo real que afectan la exactitud de las mediciones son la incorrecta posición del paciente (por ejemplo, falta de apoyo dorsal); uso de brazalete de tamaño equivocado; la rápida deflación del manguito, y el redondeo de las lecturas.

Sin embargo, para respetar esos procedimientos, hay que tener la convicción de que son necesarios. Y muchos médicos, sobre todo no especialistas, conocen las técnicas, pero "son como desobedientes. No se terminan de convencer que una buena calidad de (registro de) presión arterial es exigible para tomar decisiones adecuadas", lamentó el Dr. Delucchi en diálogo con Medscape en español.

2. Olvidos frecuentes en el interrogatorio y examen físico

El Dr. Delucchi señaló que a menudo se pregunta sobre el consumo de antiinflamatorios o anticonceptivos, pero que la lista de medicamentos, sustancias o productos que potencialmente pueden interferir con los valores es mucho más amplia e incluye también agentes simpaticomiméticos, corticosteroides, clozapina, venlafaxina, bupropion, alcohol en exceso, bebidas energizantes y productos con cafeína, ginseng o guaraná, entre otros.  

También agregó que se suelen soslayar preguntas sobre síntomas del síndrome de apnea obstructiva del sueño, tanto en pacientes con hipertensión como en personas que tienen valores normales en el consultorio (pero podrían tener hipertensión nocturna), pese a que se sabe que la afección se relaciona con un aumento del riesgo de hipertensión arterial.

¿Otras buenas prácticas que se olvidan a menudo? Interrogar sobre el comportamiento de la presión arterial en el embarazo, evaluar la fragilidad en el paciente de edad, valorar el estatus cognitivo, evaluar la adherencia a la medicación, medir la presión arterial de pie (en ancianos), buscar soplos abdominales, palpar el cuello y realizar una inspección de las fauces (utilizando la escala de Mallampati), sobre todo en pacientes en los que se sospecha un síndrome de apnea obstructiva del sueño. 

3. Subutilización de los métodos de medición de la presión arterial fuera del consultorio.

Como se abordó en otra presentación del congreso cubierta por Medscape en español, el registro ambulatorio de la presión arterial mediante técnicas estandarizadas (monitoreo ambulatorio de la presión arterial, MAPA o monitorio domiciliario de la presión arterial, MDPA) permite confirmar el diagnóstico en pacientes con hipertensión arterial limítrofe o de nivel 1 (presión arterial sistólica: 140 a 159 mm Hg y diastólica: 90 a 99 mm Hg) y también detectar dos fenotipos: la hipertensión de guardapolvo blanco y la hipertensión oculta o enmascarada.

"Uno de cada tres pacientes derivados a estos métodos están mal clasificados", aseguró el Dr. Delucchi, quien añadió que ambos métodos también sirven para valorar la respuesta al tratamiento, "sobre todo los que tiene hipertensión arterial resistente en el consultorio".

Sin embargo, se indican menos de lo aconsejable. "La realización de monitorio domiciliario es de menor costo que el monitoreo ambulatorio, permite mayores periodos de seguimiento, es mejor tolerado y de mayor disponibilidad, pero como desventaja carece de evaluación del comportamiento circadiano de la presión arterial ya que no considera el periodo nocturno", señalan las Recomendaciones latinoamericanas para el manejo de la hipertensión arterial en adultos (RELAHTA 2) de 13 sociedades de medicina interna de la región.

4. Uso insuficiente de combinaciones e inercia terapéutica.

"Es uno de los errores más importantes: indicar monoterapia para la hipertensión arterial cuando sería necesario combinar dos o más medicamentos", dijo el Dr. Delucchi a Medscape en español.

Distintos estudios, como el español PRESCAP que analizó 35.000 pacientes asistidos en centros de atención primaria en 2002, 2006 y 2010, muestran la estrecha relación entre la monoterapia y la falta de control de la presión arterial.^[2]

En otro estudio australiano de 2001, solo 29% de los pacientes que recibieron fármacos antihipertensivos a dosis máxima en forma de monoterapia secuencial lograron el control de la presión arterial.^[3] "Es imposible controlar a nuestros pacientes si no combinamos más", expresó el Dr. Delucchi.

Las guías vigentes de la Sociedad Interamericana de Hipertensión Arterial postulan que todo paciente con hipertensión debe iniciar con una combinación fija en una sola tableta de dos fármacos: uno que bloquee el sistema renina-angiotensina-aldosterona más un diurético o un antagonista de calcio.

Según el Consenso Argentino de Hipertensión Arterial de la Sociedad Argentina de Cardiología, el uso de combinaciones farmacológicas "debe ser especialmente considerado en pacientes con hipertensión arterial nivel 2 o 3 [presión arterial sistólica ≥ 160 a 179 mm Hg y diastólica ≥ 100 a 109 mm Hg], independientemente del riesgo cardiovascular y en pacientes con hipertensión arterial nivel 1 de moderado o alto riesgo cardiovascular".

Para el Dr. Delucchi, 70% de los pacientes que se diagnostican en Argentina ya entran en alguna de las categorías de alto riesgo cardiovascular y deberían arrancar con combinaciones a bajas dosis, porque "demorar el control de la hipertensión arterial implica mayor probabilidad de eventos cardiovasculares". Sin embargo, como revela el estudio RENATA 2, 73,4% de los pacientes con hipertensión tratados recibía monoterapia, lo que podría ser un factor que explica que solo 43,6% estaba controlado. 

¿Por qué ocurre esto? Según el Dr. Delucchi, influyen varias razones: temor del médico y del paciente a los efectos colaterales y la hipotensión; factores económicos (los medicamentos combinados en dosis fijas son más caros y la cobertura de las aseguradoras suele ser parcial), y el preconcepto clásico de que se necesita alcanzar la dosis máxima de un medicamento (en monoterapia) para luego combinar. "Es un enfoque antiguo. Ahora se sabe que combinar bajas dosis de dos medicamentos es más efectivo que duplicar la dosis de un solo fármaco", tal como mostró un metaanálisis de 42 estudios, dijo el Dr. Delucchi.^[4]

Otro factor agrava la situación: la inercia terapéutica o la resistencia a iniciar o intensificar una terapia cuando estaría indicado hacerlo, lo que perpetúa las fallas de origen. "En la vida real, un gran número de pacientes que empiezan con monoterapia inicial no pasan al tratamiento combinado como recomiendan las guías", manifestó el Dr. Delucchi, para quien esta falencia juega un papel importante en la baja tasa de control de la hipertensión arterial.

5. Descuido de la educación sanitaria y cumplimiento del tratamiento

Otras dos claves para el control de la hipertensión arterial son empoderar a los pacientes y mejorar el cumplimiento del tratamiento, que, según el estudio RENATA 2, solo ronda 50%. Para ello, el Dr. Delucchi propuso mejorar la relación médico-paciente; proveer de información sencilla y confiable; capacitar a los profesionales de atención primaria, y, para favorecer la adherencia a la medicación, promover un mayor uso del monitoreo domiciliario de la presión arterial y simplificar los tratamientos con combinaciones fijas.

En su artículo de revisión, el Dr. Sandoya sostuvo que, cuando se conoce que la hipertensión arterial aumenta el riesgo de ictus, mejora el grado de control de la presión arterial. "Dado que solamente 20% de los pacientes con hipertensión conoce el riesgo de ictus que se asocia a su enfermedad, reiterar esto regularmente en la consulta podría mejorar su adherencia al estilo de vida apropiado y a la medicación indicada", aconsejó.

"La clave sería lograr construir una asociación con el paciente para modificar conductas y enseñarle estrategias como el control de la presión arterial en el hogar para que pueda tomar a su cuenta una buena parte del cuidado", precisó el Dr. Sandoya a Medscape en español. 

No alcanza con decir: "'Haga esto o lo otro'. Si uno no maneja técnicas de negociación con los pacientes, está complicado", concluyó el especialista.

Los doctores Delucchi y Sandoya han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

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Citar este artículo: Los 5 errores más comunes en el manejo en el consultorio de la hipertensión - Medscape - 15 de dic de 2020.