Durante el 41 Congreso Anual de la Sociedad Española de Medicina Interna se habló acerca de la toma de decisiones terapéuticas en las que no hay respuestas claras en las guías de práctica clínica en el contexto de la insuficiencia cardiaca. Por un lado, si las estatinas tienen algún efecto o previenen la insuficiencia cardiaca, por otro, saber si los inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa de tipo 2 (SGLT2) deben prescribirse a todo paciente con insuficiencia cardiaca y buen filtrado glomerular, también si se debe corregir el déficit de hierro en función sistólica preservada sin anemia.
Dr. José Ramón González Juanatey
El Dr. José Ramón González Juanatey, jefe del Servicio de Cardiología del Complejo Hospitalario Universitario de Santiago, trató el tema de la utilidad de las estatinas en pacientes con insuficiencia cardiaca, asunto no resuelto en el que hay alguna novedad. Las guías vigentes, en cuanto al uso de estatinas en insuficiencia cardiaca, señalan que no han probado ser efectivas mejorando el pronóstico del síndrome con fracción de eyección reducida; la evidencia no soporta el inicio de la terapia con estatinas en la mayoría de los pacientes con insuficiencia cardiaca previa, pero los que tienen prescritos estos fármacos por enfermedad coronaria deben continuar con ellos.
"En mayo del próximo año tendremos nuevas guías de la European Society of Cardiology, pero casi se podría adelantar que no habrá grandes cambios sobre lo que dicen las actuales de las estatinas", señaló el cardiólogo.
Sobre el importante tema de que las estatinas prevengan el desarrollo de insuficiencia cardiaca, el Dr. González Juanatey hizo referencia al último metanálisis sobre riesgo de hospitalización en insuficiencia cardiaca por riesgo global, donde casi todos los estudios de prevención primaria o secundaria podrían reducir 10% la necesidad de ingreso, aunque hay mucha heterogeneidad en los ensayos.[1]
Parece que no previene el riesgo de muerte por insuficiencia cardiaca. Por tanto, el empleo de estatinas tiene evidencia muy limitada en cuanto a continuidad terapéutica en pacientes que las tomaban antes de sufrir la insuficiencia cardiaca, y habría que plantearse continuar su uso en pacientes de edad muy avanzada con corta expectativa de vida o que están polimedicados.
Sin beneficio en función sistólica reducida
Por otro lado, cuando existe o no infarto de miocardio previo, no hay beneficio significativo del papel de las estatinas en estos pacientes; quizá con este objetivo no deberían utilizarse tales fármacos, aunque sí para reducir el riesgo cardiovascular aterotrombótico.
Hay dos grandes ensayos clínicos que no muestran ningún beneficio en pacientes que tienen insuficiencia cardiaca con función sistólica reducida, en este caso con rosuvastatina. Un análisis más particular del estudio CORONA en pacientes con insuficiencia cardiaca isquémica y fracción de eyección reducida, tratados con la misma estatina, se observa ausencia de beneficio pronóstico, ni en el objetivo primario combinado de muerte cardiovascular, hospitalización por insuficiencia cardiaca ni en ninguno de los otros objetivos del estudio.[2]
En otro subanálisis de CORONA parece que en pacientes con insuficiencia cardiaca isquémica rosuvastatina podría reducir el riesgo de rehospitalización, que no fue uno de los objetivos del estudio, tomado con la máxima precaución como el reanálisis que es, señaló el Dr. González.
En cuanto al estado de la función sistólica reducida o preservada, el cardiólogo indicó: en la función sistólica preservada las estatinas limitan la inflamación o bien a través de algún mecanismo endotelial podrían prevenir la insuficiencia cardiaca a través de algún efecto miocárdico, supuesto efecto que ya se sugirió hace 15 años. Por otro lado, un metanálisis que analiza el riesgo de hospitalización cardiovascular global en pacientes con fracción de eyección reducida apunta que de existir beneficio, sería independiente del tipo de insuficiencia cardiaca.
Lipofílicas frente a hidrofílicas, sin diferencias por ahora
En cuanto al tipo de estatina, se mencionó un metanálisis sobre 90.000 pacientes que habló en favor de las estatinas lipofílicas frente a las hidrofílicas, pero de nuevo, se recomienda interpretarlo con la máxima precaución, ya que en prevención cardiovascular no se ha visto ninguna diferencia; no parece que tenga la suficiente fortaleza para que lo recojan las guías, así que se necesitarán más ensayos para tratar de probarlo.
Finalmente, el Dr. González señaló como algo novedoso en la relación entre estatinas e insuficiencia cardiaca la publicación reciente de un grupo español sobre el posible papel entre las altas dosis de estatinas por vía endovenosa, en la fase aguda de un modelo de infarto de miocardio, donde se observó la reducción significativa del tamaño de la escara en función del tamaño del infarto.[3]
Se hizo con atorvastatina y redujo el tamaño del infarto y consecuentemente el desarrollo de insuficiencia cardiaca en síndrome coronario agudo. La administración endovenosa de una estatina durante la fase aguda del infarto, seguida de la administración oral, podría prevenir el desarrollo de fallo cardiaco futuro, pero no así el tratamiento de la insuficiencia cardiaca. Una hipótesis muy atractiva, pero falta por dilucidar qué mecanismos podrían estar implicados, aunque estos mismos autores ya han publicado algunos posibles mecanismos asociados.
¿Inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa de tipo 2 en toda insuficiencia cardiaca con buena función renal?
Dr. Luis Manzano
El Dr. Luis Manzano, jefe de Servicio de Medicina Interna del Hospital Ramón y Cajal de Madrid, trató de responder si se deben utilizar los inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa de tipo 2 en todos los pacientes con insuficiencia cardiaca que mantengan buen filtrado glomerular considerando diferentes escenarios.
En pacientes con fracción de eyección reducida o preservada, con y sin diabetes, y si su afectación renal condiciona el tratamiento de base de la insuficiencia cardiaca o el potencial hipoglucemiante de estos fármacos.
En los pacientes con diabetes con insuficiencia cardiaca todos los estudios que se han hecho para demostrar la seguridad de estos fármacos no solo mostraron que eran seguros, sino que además producen beneficios. Un metanálisis habla de resultados muy homogéneos en cuanto a la hospitalización por insuficiencia cardiaca, con beneficio independientemente de su estatus cardiovascular (enfermedad o alto riesgo).[4]
"Por tanto, no cabe duda de que hay que poner estos fármacos en todos los pacientes con diabetes con insuficiencia cardiaca, salvo que haya alguna contraindicación, pero en principio, a todos", señaló el Dr. Manzano.
En cuanto a aquellos sin diabetes con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección reducida también parece clara la indicación de los inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa de tipo 2 en todos estos pacientes, avalada por dos grandes estudios: EMPEROR-Reduced y DAPA-HF, con resultados bastante similares. Señalan que tanto en pacientes con diabetes como en quienes no la tienen, estos fármacos producen beneficio con independencia de que tengan prescrito o no sacubitril/valsartán.
Dapagliflozina: pionera del grupo en Europa
Los fármacos inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa de tipo 2 no solamente son glucosúricos, sino que tienen otros efectos que los hacen interesantes desde el punto de vista cardiovascular y renal, de hecho, dapagliflozina acaba de ser aprobada (5 de noviembre) por la Agencia Europea de Medicamentos, primero de este grupo de fármacos en Europa para la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida en pacientes adultos con y sin diabetes. Ahora queda pendiente la aprobación en España.
El experto cuestionó qué pasa con los pacientes sin diabetes con insuficiencia cardiaca y función sistólica preservada, en cuyo caso apenas hay estudios. "La respuesta en estos pacientes es que se deben indicar estos fármacos con respecto al riesgo cardiovascular, pero en este momento es incierto respecto a la fracción de eyección preservada propiamente dicha".
Las expectativas están puestas en dos ensayos clínicos en fase de ejecución: EMPEROR-Preserved y DELIVER, en estos pacientes con función sistólica preservada que incluyen personas con y sin diabetes tratadas con empagliflozina y dapagliflozina, respectivamente. Confiamos en que cuando se publiquen puedan arrojar luz sobre la conveniencia de prescribirlos en el grupo de pacientes sin diabetes.
No contraindicados, sino muy indicados en enfermedad renal
Respecto a los pacientes con alteración de la función renal, es importante tenerla en cuenta, ya que esta afección disminuye el potencial hipoglucemiante de estos fármacos, pero el beneficio cardiaco, incluso renal, se mantiene hasta con filtrados glomerulares tan bajos como 25 ml/min. Algunos estudios importantes que lo refrendan son CREDENCE (filtrado glomerular de 30 a 89 ml/min y albuminuria) y DAPA-CKD (filtrado glomerular de 25 a 75 ml/min y albuminuria), aprecian beneficio de los eventos renales frente al placebo, es decir, "no solamente no están contraindicados en pacientes con enfermedad renal crónica, sino que son protectores renales", aseveró el Dr. Manzano.
Actualmente estos fármacos se han convertido en un tratamiento de base en la insuficiencia cardiaca que se va a incorporar junto a los beta-bloqueantes, sacubitril/valsartán, y antagonistas de los receptores mineralocorticoides.
Finalmente, el Dr. Manzano señaló que los inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa de tipo 2 son fármacos que producen beneficios adicionales cardiovasculares y renales.
Deben formar parte del tratamiento de base de la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida y hay buenas expectativas en la preservada. El descenso de la función renal hasta 25 ml/min no es contraindicación, sino todo lo contrario. Además muestran buena tolerancia; el único efecto secundario con cierta relevancia ha sido la infección genitourinaria.
¿Corregimos en hierro en fracción de eyección preservada sin anemia?
Dr. Pau Llàcer Iborra
El Dr. Pau Llàcer Iborra, del Hospital Ramón y Cajal de Madrid, debatió si se debe corregir el déficit de hierro en los pacientes con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección preservada sin anemia. Contextualizó la relevancia del tema comentando que un metanálisis nos habla de que hasta 60% de estos pacientes con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección preservada tiene déficit de hierro. Es importante, dada la inflamación crónica que subyace en estos pacientes, y además el aumento de citocinas e interleucinas producen respuesta atenuada de eritropoyetina.
El Dr. Llácer se refirió al estudio Myocardial-IRON, publicado este año, sobre 53 pacientes con fracción de eyección menor de 50%, aleatorizados uno a uno a recibir hierro carboximaltosa o placebo.[5] El objetivo primario de ver los cambios en el mapeo con cardiorresonancia en T2 y T1 a los 7 y 30 días, y el secundario en cambios en fracción de eyección, clase funcional, calidad de vida y propéptido natriurético cerebral N-terminal.
Los que recibieron el hierro presentaban mayor captación en T2 en los dos momentos de medición, que se tradujo en mejora de la fracción de eyección y de los péptidos natriuréticos.
El experto explicó cómo se relaciona el déficit de hierro con la capacidad funcional, indicando que algunos estudios prospectivos observacionales muestran que los pacientes con déficit de hierro y función sistólica preservada presentan menor consumo pico de oxígeno con independencia de la fracción de eyección.
Por otro lado, en cuanto a calidad de vida, el estudio de Bekfani y un subestudio de DAMOCLES analizaban este aspecto como objetivo primario y observaron que los pacientes con déficit de hierro tenían peor calidad de vida, de acuerdo a la medición con el puntaje EQ-5D en el primero y con la prueba de Milwaukee en el otro.
Mayor progresión y deterioro de la insuficiencia cardiaca
El déficit de hierro se traduce en peor pronóstico en estos pacientes, según avala un estudio prospectivo sobre 1.197 pacientes, 72 de ellos con fracción de eyección preservada, donde se vio que el consumo de oxígeno máximo, mortalidad y reingresos también mejoraba.[6]
Entre todos los pacientes de la cohorte de preservada y reducida, los de peor pronóstico son los que tiene anemia y déficit de hierro; el siguiente grupo de peor pronóstico lo constituyen aquellos con déficit de hierro sin anemia. Aquí los pacientes con preservada también tenían peor los deficitarios en hierro frente a los que no lo tenían.
"Así pues, sin duda el hierro es un marcador subrogado de fenómenos fisiopatológicos clave en la progresión y deterioro de la enfermedad, y podría tener relación causal, así como ser buen objetivo terapéutico", señaló.
Las guías de 2016 ya hablaban con una recomendación 2A de tratar a los pacientes con déficit de hierro y fracción de eyección preservada, también recogido en un documento de consenso SEC-SEMI para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca, pero en la preservada al día de hoy no hay evidencia en las guías.
Los ensayos que aclararán la cuestión
Estamos pendientes de los ensayos PREFER-HF de 72 pacientes con fracción de eyección del ventrículo izquierdo mayor o igual a 45%, con déficit de hierro y 24 meses de seguimiento; es un ensayo complejo de 4 brazos (hierro carboximaltosa, sulfato ferroglicina oral, hierro sucrosomial y placebo), en el que estamos participando, cuyo objetivo primario es la prueba de la marcha de los 6 minutos, y los secundarios son clase funcional, calidad de vida, hospitalización y mortalidad. En estos momentos está a punto de terminar el reclutamiento y, habrá que esperar a los resultados que arrojaran luz a esta cuestión ahora mismo difícil de contestar.
Otro ensayo interesante es FAIR-HFpEF que evalúa el efecto del hierro intravenoso en 200 pacientes con fracción de eyección preservada, durante 52 semanas, con dos brazos, hierro carboximaltosa frente a placebo, y con los mismos objetivos que el anterior, también en la fase de reclutamiento.
El Dr. Llácer no quiso dejar de comentar el ensayo AFFIRM-AHF, publicado recientemente, sobre una cohorte con fracción de eyección por debajo de 50%, y con 30% de pacientes con fracción de eyección del ventrículo izquierdo entre 40% y 49%. El objetivo primario fue muerte por insuficiencia cardiaca y hospitalizaciones durante 52 semanas, que no se cumplió por muy poco, y varios objetivos secundarios, de los que el más importante fue disminución de 26% del total de hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca, que sin duda cambiará el manejo de los pacientes hospitalizados con déficit de hierro.
E l Dr. Llácer indicó a Medscape en español: "El déficit de hierro es muy prevalente en la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada, en torno a 60% de los pacientes. Se asocia con peor capacidad funcional, calidad de vida y pronóstico, con independencia de la presencia de anemia. En las guías de práctica clínica actuales no hay indicación para su tratamiento con reposición de hierro, y estamos a la espera de los resultados de ensayos aleatorizados actualmente en fase de reclutamiento (FAIR-HFpEF y PREFER-HF), que determinen el efecto del tratamiento depletivo de hierro en estos pacientes".
El Dr. González declara ayudas para la investigación y honorarios (comités de investigación, ensayos clínicos, personal, institucional) de: Astra-Zeneca, Bayer, Boehringer Ingelheim, Lilly, Daiichi/Sankyo, Ferrer, MSD, Novartis, Pfizer, Sanofi-Aventis, Menarini, Servier, Amgen, Tecnofarma, Silanes, NovoNordisk. El Dr. Manzano declara participación en mesas científicas, asesoría, ensayos clínicos y proyectos de investigación con Rovi, Novartis, Servier, Astra Zeneca y Boehringer. El Dr. Llàcer ha declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.
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Citar este artículo: Guías en insuficiencia cardiaca sin respuesta ante indicación de estatinas, inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa de tipo 2, y hierro - Medscape - 14 de dic de 2020.
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