Clínica inicial y complicaciones guían el nuevo protocolo de continuidad asistencial de COVID-19

Dr. Javier Cotelo

10 de diciembre de 2020

Nota de la editora: Encuentre las últimas noticias y orientación acerca de la COVID-19 en el Centro de información sobre el coronavirus (SARS-CoV-2).

En el 41 Congreso Anual de la Sociedad Española de Medicina Interna se presentó un nuevo protocolo de seguimiento y continuidad asistencial para pacientes con la COVID-19 que pretende homogeneizar los periodos y criterios de seguimiento.

El algoritmo parte de los síntomas de la infección aguda, diferencia si precisaron o no el ingreso hospitalario y clasifica a los pacientes por criterios de gravedad y/o complicaciones. Además define qué pacientes deben realizar seguimiento telefónico o presencial, por profesionales de atención primaria o internistas hospitalarios.

La situación actual de pandemia de la COVID-19 y el seguimiento a largo plazo de los pacientes con infección confirmada por SARS-CoV-2 y su continuidad asistencial preocupan a los profesionales sanitarios y, por tanto, los especialistas en medicina interna y atención primaria decidieron elaborar un nuevo Protocolo para la continuidad asistencial del paciente con diagnóstico de COVID-19 (SEMI-SEMERGEN), cuyo contenido y principales claves se han expuesto en el congreso, efectuado de manera virtual.[1]

Dra. Carmen Díaz Pedroche

La Dra. Carmen Díaz Pedroche, internista del Servicio de Medicina Interna del Hospital 12 de Octubre de Madrid, declaró a Medscape en Español: "El protocolo se gestó por la necesidad inicial detectada en nuestro hospital, de ordenar la actividad asistencial con los equipos de atención primaria. Hecho esto, desde la Sociedad Española de Medicina Interna, cuyo secretario es el Dr. Lumbreras, nos pusimos en contacto con la Sociedad de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN) para cotejar sus necesidades y las nuestras, e intentar llegar a un consenso, inventado desde la nada, adecuado para el paciente. Ya hemos hecho la publicación y la idea es que también aparezca en las revistas de la Sociedad de Médicos de Atención Primaria y de la Sociedad Española de Medicina Interna de forma simultánea con las actualizaciones pertinentes que sean necesarias".

En cuanto a las unidades multidisciplinarias COVID-19, la Dra. Díaz señaló que "inicialmente fue una orden explícita de la Viceconsejería de Asistencia Sanitaria de la comunidad de Madrid, en la que instaba a cada centro a crear unidades con especialistas en medicina interna, cardiólogos, neumólogos, neurólogos, psiquiatras y rehabilitadores, con el fin de atender de forma adecuada y continuada las secuelas de estos pacientes".[2]

El algoritmo parte del cuadro clínico inicial

El protocolo establece un algoritmo pormenorizado con criterios para realizar el seguimiento a largo plazo de los pacientes con diagnóstico de COVID-19. El documento distingue y clasifica a los pacientes en función de su cuadro clínico, criterios de gravedad y/o complicaciones, y también establece criterios para la realización de teleconsulta o consulta telefónica específica pos-COVID-19, bien a atención primaria o al especialista hospitalario de medicina interna.

El protocolo también determina, de forma minuciosa, cuáles son los tiempos y las pruebas analíticas, funcionales generales y específicas recomendadas en función de la evolución de cada paciente.

Uno de los principales objetivos del documento es mantener la continuidad asistencial, homogeneizar criterios en el seguimiento, sobre todo pensando en la sintomatología persistente o posibles secuelas, y evitar duplicidades de consultas y sobrecarga del sistema sanitario.

Dr. Francisco Navarro Romero

El Dr. Francisco Navarro Romero, especialista del Servicio de Medicina Interna del Hospital Costa del Sol de Marbella, en Málaga, analizó paso por paso el nuevo protocolo, del que informó recientemente Medscape en español, en la presentación del mismo en el congreso de la Sociedad de Médicos de Atención Primaria. Se basa en un algoritmo para el seguimiento que parte del cuadro clínico inicial tras la infección aguda, diferenciando en un primer bloque a los pacientes que han preciado el ingreso hospitalario y a los que no lo requirieron.

El seguimiento de los pacientes que no han tenido ingreso (asintomáticos con prueba de reacción en cadena de la polimerasa positiva, leves y moderados), recae en atención primaria con tiempos establecidos (24 - 72 horas del alta, 1, 3 o 6 meses). Los asintomáticos en principio no necesitan seguimiento, pero deberán contactar con sus médicos de atención primaria si aparecieran síntomas. Para los pacientes leves se establece una consulta telefónica a los 3 meses y para los moderados una adicional a los 6 meses para valorar síntomas tardíos (si existieran).

Los ingresados se dividen en 4 grupos

El otro bloque de pacientes que precisaron ingreso y tienen criterios de gravedad se divide en cuatro grupos: sin complicaciones, ingresados por clínica respiratoria no grave, grave y por otras complicaciones (miopericarditis, fenómenos trombóticos y disfunción hepática). En estos pacientes el seguimiento y la atención se hacen desde el hospital.

Tras el alta son reevaluados a las 24 - 72 horas mediante un checklist telefónico definido para valorar el estado global de salud que puede hacerse desde atención primaria.

Los grupos sin complicaciones o ingresados por clínica respiratoria no grave llevarán a cabo consultas telefónicas o teleconsulta con atención primaria a los 3 y 6 meses. Los catalogados como graves que ingresaron con clínica respiratoria tendrán una teleconsulta hospitalaria al mes del alta, y presencial o telefónica/teleconsulta a los 3 y 6 meses, similares a las de pacientes del grupo de otras complicaciones.

Se propone una analítica general a los 3 meses, y si los síntomas persisten se podrán encuadrar en alguno de los siguientes grandes síndromes: cardiovascular, respiratorio, neurológico, digestivo, dermatológico, salud mental, nefrourinarios y renales, síndrome febril o seudogripal, y en función del síndrome o síntoma predominante se determinarán las pruebas adicionales a realizar, según detalla el protocolo.

Lo síntomas más persistente: fatiga, disnea y mala calidad de vida

El Dr. Navarro comentó a Medscape en Español que "en los pacientes que han tenido enfermedad grave o crítica con ingreso hospitalario, el porcentaje que continúa sintomático en una primera evaluación a los 2 - 3 meses tras el alta hospitalaria es elevado. Aquellos que experimentan fatiga están en torno a 55% - 60% en algunas series publicadas, y los que presentan disnea pueden estar en torno a 40% - 45%".

Además, al evaluar la calidad de vida tras la infección aguda por el SARS-CoV-2 se detecta que aproximadamente 40% - 45% sufren empeoramiento con repercusión sobre sus actividades habituales.

"Aún es pronto para tener una visión exacta de lo que ocurre a partir del sexto mes o a largo plazo con estos pacientes. Es de especial importancia conocer lo que ocurre en la fase aguda y hacer seguimiento tras la misma, para poder detectar y tratar las secuelas que puedan persistir a medio y largo plazos", añadió el especialista.

Lo más previsible: secuelas pulmonares y psíquicas

Respecto a si se tienen previstas secuelas físicas o psíquicas más a largo plazo o definitivas, el Dr. Navarro señaló: "La COVID-19 es una patología principalmente pulmonar, con la neumonía y el síndrome de distrés respiratorio agudo como entidades más importantes".

"En algunos enfermos se prevé que puedan presentar como secuela a largo plazo fibrosis pulmonar. Además la experiencia clínica y la literatura emergente sugieren que la COVID-19 es multisistémica, por lo que debemos estar atentos a la evolución de las distintas afecciones que hayan podido producirse en la infección aguda. También hay posibilidad de que quienes hayan cursado con complicaciones (por ejemplo, enfermedad tromboembólica venosa), puedan tener secuelas derivadas de la misma, por ejemplo, hipertensión pulmonar asociada al tromboembolismo pulmonar".

"En cuanto a la esfera psíquica, la enfermedad conlleva gran impacto para los enfermos y su entorno más cercano, debido a las peculiaridades intrínsecas a la misma: suma factores como la soledad y el sentimiento de riesgo vital ante una enfermedad nueva. Por tanto, no es infrecuente que algunos pacientes nos digan que se sienten tristes, o que persistan miedos y/o trastornos del sueño cuando los valoramos en la consulta. Es importante darles el apoyo psicológico y de rehabilitación para que vayan recuperando su funcionalidad diaria en los distintos ámbitos", agregó.

¿Se puede predecir la COVID-19 persistente?

Por otra parte, el Dr. Alfonso Barquilla, médico del equipo de atención primaria de Trujillo, Cáceres, en representación de la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria, expuso los conocimientos actuales sobre la COVID-19 prolongada, amparándose en resultados de diversos estudios nacionales o internacionales publicados hasta la fecha.

Respecto a que se pueda predecir la COVID-19 persistente, el especialista de atención primaria aludió a una publicación que refleja que ser mujer y mayor de 70 años (21,9%) tienen mayor riesgo de desarrollar la forma persistente de la enfermedad. También tener más de 5 síntomas en la primera semana (OR: 3,9), estancia hospitalaria prolongada, asma (OR: 2,1), mayores de 70 con anosmia en la primera semana (OR: 7,35), fiebre en la primera semana (OR: 5,5) y disfonía o ronquera en la primera semana (OR: 4), entre otros.

Respecto a la duración de los síntomas, los resultados del uso de una aplicación COVID-19 llevada a cabo en Reino Unido, Suecia y Estados Unidos sobre 4.182 usuarios hospitalizados no graves y no hospitalizados, señala que casi 40% tuvo síntomas durante menos de 10 días tras el inicio de los mismos; en 13,3% duraron más de un mes, en 4,5% duraron más de 56 días y en 2,3% de los pacientes se alargaron más del día 84.

Alteraciones radiológicas en 38% a dos meses del alta

Otro estudio interesante, esta vez sobre pacientes graves de Reino Unido, con seguimiento a 384 pacientes y mediana de casi 60 años, que estuvieron ingresados en 3 hospitales londinenses, arrojó las siguientes cifras a los 54 días del alta:[3]

  • Fatiga persistente: 69%.

  • Disnea: 54%.

  • Tos: 34%.

  • Depresión: 14,6%.

  • Alteraciones persistentes en la radiografía de tórax: 38%.

Un estudio en el que reparó el Dr. Barquilla fue COVERSCAN, aunque todavía sin la revisión por pares, realizado en una población joven de bajo riesgo con sintomatología continua, casi 70% presenta deterioro en uno o más órganos cuatro meses después de los síntomas iniciales de la infección.[4] Hay implicaciones no solo para la carga de la COVID-19 prolongada, sino también para los enfoques de salud pública, que han asumido un riesgo bajo en los jóvenes sin comorbilidades.

36 síntomas por persona sobre unos doscientos

El Dr. Barquilla también hizo hincapié en los datos de la encuesta realizada por la Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia y los colectivos de afectados LONG COVID ACTS, que se realizó entre el 13 de julio y el 14 de octubre, contestada por 1.834 enfermos que presentan síntomas compatibles con la enfermedad persistente o de larga duración.[5]

Se apunta que el perfil más frecuente de los afectados sería una mujer de 43 años que lleva más de 185 días con síntomas persistentes tras haber sido contagiada de la enfermedad en la primera ola de la pandemia.

La mitad de los enfermos encuestados tenía edades comprendidas entre 36 y 50 años.

Se documentó hasta un total de 200 síntomas persistentes que fluctúan en el tiempo, con una media de 36 síntomas por persona.

Síntomas más frecuentes (porcentajes superiores a 70%) Afectación por órganos (50% de los encuestados tiene 7 áreas afectadas)
Cansancio/astenia: 95,91%.
Malestar general: 95,47%.
Cefaleas: 86,53%.
Bajo estado de ánimo: 86,21%.
Mialgias: 82,77%.
Disnea: 79,28%.
Artralgias: 79,06%.
Falta de concentración/déficit atención: 78,24%.
Dolor de espalda: 77,70%.
Presión en el pecho.
Ansiedad.
Febrícula.
Tos.
Alteraciones de memoria.
Cervicalgias.
Diarrea.
Dolor torácico.
Síntomas generales: 95%.
Alteraciones neurológicas: 86%.
Problemas psicológicos/emocionales: 86%.
Problemas del aparato locomotor: 82%.
Problemas respiratorios: 79%.
Alteraciones digestivas: 70%.
Cardiovasculares: 69%.
Otorrinolaringológicas: 65%.
Oftalmológicas: 56%.
Dermatológicas: 56%.
Alteraciones de la coagulación: 38%.
Nefrourológicas: 25%.

Incapacita notablemente para la vida diaria

Ante las preguntas de esta encuesta que hacían referencia a la experiencia del paciente sobre su estado de salud, hay incapacidad notable a la hora de realizar actividades de la vida diaria por parte de los afectados:

  • Supone esfuerzo o resulta imposible el aseo personal: 30,4%.

  • Supone esfuerzo o resulta imposible la realización de las actividades de casa: 67,9%.

  • Dificultad para trabajar fuera de casa: 72,5%.

  • Dificultades para atender las obligaciones familiares diarias: 70,1%.

  • Supone esfuerzo o es imposible el ocio con los amigos y otras personas: 74,6%.

Como conclusiones de su presentación, el Dr. Barquilla señaló: "Después de padecer el cuadro clínico inicial de la COVID-19, un elevado número de pacientes presenta semanas y meses después síntomas muy variados que afectan varios órganos, secuelas radiológicas y empeoramiento de su calidad de vida".

"Esto no ocurre solamente en los afectados inicialmente por cuadros graves. Una adecuada coordinación entre los servicios de atención primaria y medicina interna como única puerta de entrada al hospital mejorará la atención de estos pacientes", finalizó.

El nuevo protocolo, así como la mesa del congreso, contaron con la colaboración no condicionada de ESTEVE Pharmaceuticals.

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