Posible advertencia que los médicos pueden pasar por alto antes de un ingreso por insuficiencia cardiaca

Conflictos de interés

10 de diciembre de 2020

Algunos pacientes que terminan hospitalizados con un nuevo diagnóstico de insuficiencia cardiaca pueden, sin saberlo, emitir señales de advertencia temprana del evento agudo inminente que pasó desapercibido para los médicos, señala un estudio de cohortes.[1]

El principal hallazgo de que los contactos de tales pacientes con los médicos rápidamente se multiplicaron en los meses precedentes puede señalar "oportunidades perdidas" para diagnósticos de insuficiencia cardiaca más tempranos e inicio de tratamientos que podrían haber prevenido las hospitalizaciones, afirmaron los investigadores.

En su estudio se compararon tres cohortes equiparadas de más de 26.000 pacientes que fueron hospitalizados con insuficiencia cardiaca recién diagnosticada o enfermedad pulmonar obstructiva crónica, o que tenían insuficiencia cardiaca estable.

El número de contactos con la asistencia médica (consultas externas con médicos, hospitalizaciones por motivos no relacionados o consultas con el servicio de urgencias) en los tres grupos comenzó a ascender constantemente durante el último año, mucho más para aquellos a quienes se diagnosticó insuficiencia cardiaca o enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Pero el ascenso fue más temprano y más acentuado en pacientes que se ingresarían con insuficiencia cardiaca que en aquellos con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, informaron la Dra. Kim Anderson, M. Sc., y sus colaboradores, en el número del 1 de diciembre de Journal of the American College of Cardiology: Heart Failure.

A muchos pacientes con insuficiencia cardiaca no se les establece su diagnóstico hasta que son hospitalizados, después de que han acudido a múltiples médicos de atención primaria y de urgencias básicamente por los mismos síntomas, y al parecer sin que se sospeche insuficiencia cardiaca, indicó a Medscape la Dra. Anderson, de Queen Elizabeth II Halifax Infirmary, Autoridad Sanitaria de Nueva Escocia, en Canadá.

"No se solicitaron péptido natriurético ni ecocardiografía. A menudo a los pacientes se les habrá realizado una serie de diagnósticos múltiples, como neumonía o infección de las vías respiratorias altas y, por tanto, habrán recibido tratamiento inadecuado", observó la Dra. Anderson. "Lamentablemente suele ser después de múltiples interacciones con su sistema de atención médica, lo que finalmente hace que alguien les diagnostique la insuficiencia cardiaca".

El presente análisis indica que estos casos no son aislados, y que un incremento súbito en la frecuencia de contactos con médicos, dada la manifestación constante de síntomas, bien podría considerarse como una advertencia. "Pensamos que por lo menos una de las explicaciones del mayor contacto con la asistencia médica antes de la hospitalización es un diagnóstico de insuficiencia cardiaca pasado por alto".

La principal enseñanza del estudio, sobre todo para médicos de atención primaria y de urgencias, "es que debemos tener más en cuenta la insuficiencia cardiaca cuando veamos pacientes con síntomas como dificultad respiratoria, disnea, fatiga o edema de las piernas", destacó la Dra. Anderson.

"Dado que los médicos pueden no reconocer que síntomas inespecíficos como disnea y fatiga sean representativos de insuficiencia cardiaca subyacente, puede haber oportunidades para mejorar la exactitud diagnóstica y posiblemente evitar la hospitalización", de acuerdo con un editorial que acompaña al análisis.[2]

"El sistema de salud está bien equipado para reaccionar a síntomas agudos, pero menos bien posicionado para tomar la iniciativa en identificar síntomas en el curso del tiempo que finalmente conduzcan a un episodio de salud que requiera hospitalización y que pueda incluso poner en riesgo la vida", afirmaron el Dr. Nihar R. Desai, maestro en salud pública, y el Dr. Harlan M. Krumholz, ambos de la Yale School of Medicine, en New Haven, Estados Unidos.

Sin embargo, en un "mundo de datos digitales" con sistemas de vigilancia de la insuficiencia cardiaca, monitores portables y otra tecnología similar, "en el que los datos clínicos generados por el paciente y notificados por él mismo pueden fluir hacia sistemas analíticos, hay la posibilidad de crear plataformas que puedan evaluar dinámicamente el riesgo y desencadenar las intervenciones que sean necesarias para mitigar la amenaza".

Asimismo, escribieron: "Necesitamos hacer participar a nuestros colegas en atención primaria, medicina interna y medicina de urgencias, y otras disciplinas en las que probablemente se atienda primero a un paciente para evaluarlo. Aquí el desarrollo de vías clínicas o consultas electrónicas u otros modelos asistenciales puede ayudar a llevar la atención clínica necesaria para evitar la hospitalización por insuficiencia cardiaca".

Las tres cohortes del estudio, que incluyen 26.463 pacientes cada una, fueron reunidas de pacientes hospitalizados con insuficiencia cardiaca o enfermedad pulmonar obstructiva crónica o que tenían insuficiencia cardiaca estable entre la población adulta de Ontario, Canadá, de 2006 a 2013. Fueron equiparadas según edad, sexo y región sanitaria administrativa local; la media de edad de cada una era de 75 años, y 51% era de sexo femenino.

Se efectuó seguimiento a las cohortes durante una serie de contactos y asistencia a la salud en el año precedente, divididos en 13 periodos de 28 días antes de la nueva hospitalización por insuficiencia cardiaca o enfermedad pulmonar obstructiva crónica, o un tiempo correspondiente asignado a los pacientes con insuficiencia cardiaca estable.

En el análisis multivariable, la discrepancia entre el número de contactos de asistencia sanitaria para los pacientes con insuficiencia cardiaca frente a enfermedad pulmonar obstructiva crónica hospitalizados se amplió durante la mayor parte del año previo al ingreso. El cociente de tasas de exceso para los pacientes con insuficiencia cardiaca aguda alcanzó 13% en el tercer periodo de 28 días previo al episodio agudo y 28% en los 28 días finales (p < 0,001 para ambos).

El grupo con insuficiencia cardiaca hospitalizado comenzó a superar a la cohorte con insuficiencia cardiaca estable en lo que respecta a tal número de contactos a partir de cerca del cuarto periodo de 28 días más reciente previo al ingreso. El rate ratio excesivo para el grupo con insuficiencia cardiaca aguda ascendió bruscamente a 75% en los 28 días finales (p < 0,001).

En un segundo análisis multivariable se incluyó solo a pacientes hospitalizados con insuficiencia cardiaca y se añadieron miembros de la cohorte más grande que no habían sido parte del proceso de equiparación.

Se excluyó a cualquiera de los centros de asistencia médica crónica (que atienden típicamente a personas más enfermas y tienen diferente formato de acceso a los profesionales de la salud, señalaron los autores).

Esta cohorte secundaria ascendió a 45.347.

La frecuencia de los contactos para asistencia médica ascendió constantemente durante el año en cada periodo sucesivo de 28 días antes de la hospitalización por insuficiencia cardiaca, en comparación con el periodo de 28 días más temprano. La tendencia alcanzó la significancia a partir del 11o de estos periodos antes del ingreso, y aumentó exponencialmente durante el resto del año, explotando en el mes final previo al episodio agudo.

Rate ratio ajustado para contactos con la asistencia médica combinados en periodos de 28 días subsiguientes frente a más tempranos antes de la hospitalización por insuficiencia cardiaca
Periodo de 28 días precedente a la hospitalización por insuficiencia cardiaca Rate ratio ajustado* (IC 95%)
11º 1,01 (0,99 - 1,02)
1,03 (1,01 - 1,04)
1,06 (1,05 - 1,08)
1,11 (1,09 - 1,13)
1,24 (1,23 - 1,26)
1,94 (1,91 - 1,97)
*Todos los rate ratios frente al 13º periodo (más temprano) de 28 días precedente a la hospitalización por insuficiencia cardiaca: p < 0,001, excepto por el 11º periodo previo al ingreso, según se muestra.

Se ha demostrado que las pruebas de péptido natriurético en el lugar asistencial para ayudar al diagnóstico de insuficiencia cardiaca pueden ser "útiles para reducir el número de contactos repetidos por los mismos síntomas", señaló la Dra. Anderson.

"En la actualidad somos eficientes para solicitar troponina y asegurarnos de no pasar por alto un infarto de miocardio. Deberíamos estar haciendo lo mismo con la insuficiencia cardiaca. Los péptidos natriuréticos son la troponina de la insuficiencia cardiaca", puntualizó.

La Dra. Anderson y sus colaboradores han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente. El Dr. Desai informa trabajar bajo contrato con el Centers for Medicare y Medicaid Services para desarrollar y mantener medidas de desempeño utilizadas para la notificación pública y pago por programa de desempeño, y declara recibir becas para investigación y consultoría de parte de Amgen, AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Cytokinetics, Medicines Company, Relypsa, Novartis y SCPharmaceuticals. El Dr. Krumholz refiere recibir contratos a través de Yale New Haven Hospital con el Centers for Medicare and Medicaid Services para apoyar los programas de medición de la calidad y a través de Yale con el United Health Group para participar en investigación colaborativa; sus otros conflictos de interés se enumeran en el estudio.

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