COMENTARIO

Evidencia que rodea el uso de colchicina en síndromes coronarios agudos y crónicos

Dr. Juan Pablo Costabel

Conflictos de interés

11 de diciembre de 2020

COLABORACIÓN EDITORIAL

Medscape &

¡En los últimos meses se ha hablado más de colchicina en el ámbito de la unidad coronaria que en los últimos 20 años! La búsqueda de medicación efectiva para reducir la inflamación que rodea a las placas ateroscleróticas es un objetivo terapéutico de larga data. Colchicina es un fármaco que ha demostrado beneficios en términos de inflamación, por lo que en la siguiente revisión intentamos repasar los argumentos que justificarían su utilización en pacientes con síndromes coronarios.

1. Estudios animales demuestran que colchicina reduce la quimiotaxis de los neutrófilos a través de su acción sobre los microtúbulos. A su vez, colchicina reduce la secreción de interleucina-1B por los monocitos, un potente activador de la inflamación. Esto podría tener impacto a nivel de la placa aterosclerótica y su inflamación.[1]

2. En 2012 Daria Crittenden y sus colaboradores analizan retrospectivamente 1.288 pacientes con gota. Los pacientes que recibieron tratamiento con colchicina (n = 576) tuvieron prevalencia de infarto en el seguimiento de 1,2% frente a 2,6% en el grupo sin colchicina (p = 0,03). Los usuarios de colchicina también presentaron menor nivel de proteína C reactiva, y lo más interesante, reducción de la mortalidad.[2]

3. En 2013, Stefan Nidorf y sus colaboradores publicaron un ensayo aleatorizado controlado (LoDoCo) donde utilizaron colchicina en bajas dosis para prevención secundaria de enfermedad cardiovascular (532 pacientes con enfermedad coronaria estable) con seguimiento a 3 años.

El trabajo mostró que colchicina en dosis de 0,5 mg/día administrada además de dosis altas de estatinas y tratamiento médico óptimo fue efectiva para la reducción de síndromes coronarios agudos en el seguimiento (4,6% frente a 13,6%). En los estudios angiográficos se observó reducción en los eventos no relacionados con el stent implantado.[3]

4. Kaivan Vaidya y sus colaboradores publicaron en 2018 en Journal of the American College of Cardiology un trabajo aleatorizado, donde compararon mediante tomografía coronaria la evolución de pacientes con síndrome coronario agudo (80 pacientes) tratado con colchicina 0,5 mg/día frente a placebo. Al año de seguimiento demostraron que la terapia con dosis bajas de colchicina modifica favorablemente la placa, independientemente de la terapia con estatinas en dosis altas.

Hubo reducción en el volumen de placa con baja atenuación (característica de vulnerabilidad) y en los niveles de triglicéridos, sin cambios en la concentración de lipoproteínas de baja densidad, colesterol total o lipoproteínas de alta densidad. A su vez se demostró reducción en las concentraciones de proteína C reactiva. Los autores argumentan que las mejoras en la morfología de la placa probablemente estén impulsadas por las propiedades antiinflamatorias de colchicina, como se demostró por reducciones en la concentración de la proteína C reactiva, en lugar de cambios en las lipoproteínas.[4]

5. En el estudio COLCOT fueron incluidos pacientes que hubieran tenido infarto agudo de miocardio dentro de los 30 días previos, hubieran completado cualquier procedimiento de revascularización percutánea planificado y estuvieran tratados de acuerdo con los estándares, incluyendo el uso intensivo de estatinas. Fueron criterios de exclusión insuficiencia cardiaca grave, fracción de eyección del ventrículo izquierdo < 35%, ictus en los 3 meses previos, infarto agudo de miocardio tipo 2, cirugía de revascularización miocárdica coronaria dentro de los 3 años previos o planeada, antecedente de cáncer no cutáneo en los 3 años anteriores, enfermedad inflamatoria intestinal o diarrea crónica, enfermedad neuromuscular o valor de creatinfosfoquinasa persistente mayor de tres veces el límite superior normal (a menos que se debiera al infarto de miocardio), anomalías hematológicas clínicamente significativas, creatinina sérica mayor que dos veces el límite superior del rango normal, enfermedad hepática grave, abuso de drogas o alcohol, uso de glucocorticoides a largo plazo actual o previsto, y antecedente de hipersensibilidad a colchicina.

El criterio de valoración principal fue un compuesto de muerte cardiovascular, paro cardiaco resucitado, infarto de miocardio, ictus u hospitalización urgente por angina que llevara a revascularización coronaria. Fueron criterios de valoración secundarios los componentes del criterio de valoración principal, un compuesto de muerte cardiovascular, paro cardiaco resucitado, infarto de miocardio o ictus y mortalidad total.

Además hubo criterio de valoración exploratorios preespecificados adicionales, que incluyeron la variación en los niveles de proteína C reactiva de alta sensibilidad entre el inicio y los 6 meses, y el cambio desde el inicio hasta los 12 meses en el recuento de glóbulos blancos.

Entre 2015 y 2018 fueron incluidos 4.745 pacientes (2.366 asignados aleatoriamente al grupo de colchicina en dosis de 0,5 mg diarios, y 2.379 a placebo). La edad media fue de 60 años, 81% era de sexo masculino; 98% a 99% estaban medicados con ácido acetilsalicílico y estatinas, casi 90% con beta-bloqueantes. En 93% se llevó a cabo un procedimiento de revascularización percutáneo. La asignación aleatoria se llevó a cabo a una media de 13,5 días posinfarto agudo de miocardio.

La mediana de seguimiento fue de 22,6 meses; el criterio de valoración principal ocurrió en 5,5% de los pacientes en el grupo de colchicina, y 7,1% en el grupo de placebo (HR: 0,77; IC 95%: 0,61 - 0,96; p = 0,02).

Al considerar los componentes del criterio de valoración principal solo se evidenció diferencia significativa para el ictus (HR: 0, 26; IC 95%: 0,10 - 0,70) y revascularización coronaria urgente (HR: 0,50; IC 95%: 0,31- 0,81). No hubo diferencias en mortalidad cardiovascular, infarto agudo de miocardio, paro cardiaco resucitado ni mortalidad total (1,8% en ambos grupos).

En un pequeño subgrupo de pacientes se midió proteína C reactiva basal y a 6 meses. En ambos grupos hubo descenso de los valores. Ajustando por los cambios en el grupo de placebo, en el grupo de colchicina no hubo disminución significativa. De igual modo, no se observaron diferencias en los valores de glóbulos blancos.

No hubo diferencias en la incidencia de eventos adversos gastrointestinales (entre 17% y 18% en ambos grupos); la incidencia de diarrea fue similar en ambos grupos; la de náusea algo mayor con colchicina (1,8% frente a 1%). También fue mayor la incidencia de neumonía con colchicina (0,9% frente a 0,4%; p = 0,03).[5]

En el mismo congreso se presentó el ensayo Colchicine-PCI, donde se usó colchicina para reducir el infarto periprocedimiento. Este criterio de valoración principal no fue diferente, pero se mostró contundente reducción de citocinas inflamatorias con el tratamiento.

6. Un total de 5.522 pacientes con síndrome coronario crónico fue aleatorizado en el estudio LoDoCo2.[6] Fueron incluidos pacientes con evidencia de enfermedad coronaria angiográfica (coronariografía o tomográfica), o un puntaje de calcio ≥ 400 unidades Agatston. Debían estar clínicamente estables en los últimos 6 meses. Tras una fase de run in de 1 mes con 0,5 mg de colchicina diarios para excluir a aquellos con intolerancia digestiva, 2.762 fueron asignados al grupo de colchicina y 2.760 al grupo de placebo.

La edad media fue de 66 años, 85% constituido por hombres. Casi 85% tenía historia de un cuadro coronario agudo, en 68% al menos 2 años antes de la aleatorización. Aproximadamente 100% estaba medicado con antiagregantes o anticoagulantes, 97% con estatinas, 72% con inhibidores o antagonistas del sistema renina-angiotensina y 62% con beta-bloqueantes.

El criterio de valoración principal fue la combinación de muerte cardiovascular, infarto de miocardio espontáneo (sin procedimiento), ictus isquémico o revascularización coronaria inducida por isquemia. El criterio de valoración secundario clave fue combinación de muerte cardiovascular, infarto de miocardio espontáneo o ictus isquémico.

La mediana de duración del seguimiento fue de 28,6 meses. El criterio de valoración principal ocurrió en 187 pacientes (6,8%) en el grupo de colchicina y en 264 pacientes (9,6%) en el grupo de placebo, con incidencia de 2,5 frente a 3,6 eventos por 100 personas-año (HR: 0,69; IC 95%: 0,57 - 0,83; p < 0,001). Un evento del criterio de valoración secundario ocurrió en 115 pacientes (4,2%) en el grupo de colchicina y 157 pacientes (5,7%) en el grupo de placebo (incidencia de 1,5 frente a 2,1% anual; HR: 0,72; IC 95%: 0,57 - 0,92; p = 0,007).

Las tasas de incidencia de infarto de miocardio espontáneo o revascularización coronaria provocada por isquemia (criterio de valoración combinado), muerte cardiovascular o infarto de miocardio espontáneo (criterio de valoración combinado), revascularización coronaria provocada por isquemia e infarto de miocardio espontáneo también fueron más bajas de manera estadísticamente significativa con colchicina que con placebo.

La incidencia de muerte por causas no cardiovasculares fue mayor en el grupo de colchicina que en el grupo de placebo (incidencia: 0,7 frente a 0,5% anual; HR: 1,51; IC 95%: 0,99 - 2,31). No hubo diferencia en la incidencia de mortalidad total (0,9% frente a 0,8% anual).

Comentario final

Con toda esta información en mente y a la espera de la autorización por las entidades regulatorias de esta nueva indicación, creemos que colchicina está destinada a ser una herramienta para los pacientes que han tenido síndrome coronario agudo o aquellos con síndrome coronario crónico con alto riesgo de recurrencia.

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