¿Son todas las vitaminas D iguales?

MADRID, ESP. "La vitamina D debe obtenerse por el sol mientras sea posible, para lo cual bastaría la exposición diaria durante 10 minutos antes de las once de la mañana o después de las cinco de la tarde, para evitar problemas con el cáncer de piel", señaló el Dr. Manuel Sosa Henríquez durante el 41 Congreso Anual de la Sociedad Española de Medicina Interna.

El congreso, celebrado de manera virtual debido a la actual pandemia, reunió en línea más de 2.000 especialistas en medicina interna a través de un novedoso sistema con avatares de asistentes y ponentes. Durante cinco días hubo más de 100 actividades, 5 sesiones clínicas de actualización, 17 encuentros con expertos, 45 mesas redondas y 13 talleres, en los que se analizaron el presente y el futuro de la especialidad.

El Dr. Sosa Henríquez, catedrático de medicina de la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria, jefe de la Unidad Metabólica Ósea del Hospital Universitario Insular, respondió con argumentos científicos consolidados al cuestionamiento sobre si todas las vitaminas D son iguales.

No cabe duda de que la vitamina D está de moda tanto desde el punto de vista científico (la búsqueda en PubMed sobre los últimos años evidencia el incremento exponencial de publicaciones) como social. El catedrático comentó a Medscape en español que "la prescripción de vitamina D siempre debe hacerse por un médico, cuando lo considere, ya sea por un análisis (es lo ideal) o bien sospechando su déficit por la historia clínica. Si es precisa la prescripción se debe utilizar colecalciferol, que es el más seguro y durante un tiempo acordado, no tratamientos indefinidos".

Mejor llamarla hormona D en vez de vitamina

Otro aspecto interesante que abordó el experto fue en cuanto al nombre de la vitamina D, indicando que este no es correcto, porque es una verdadera hormona, aunque por razones históricas se le ha llamado así. Se trata de un sistema endocrino perfectamente regulado, donde a partir de los rayos solares la piel es capaz de sintetizar los primeros precursores; con un metabolismo perfectamente controlado y regulado llega al metabolito activo ,1-25-hidroxicolecalciferol, que llamamos calcitriol, y es la verdadera forma activa de la hormona, que cuenta con un receptor específico a partir del que se ponen en marcha todos los efectos.

Desde un punto de vista práctico, el Dr. Sosa se enfocó en 3 metabolitos: calciferol, precursor sintetizado por la piel, aunque también hay una forma (D2) que puede ingerirse por la dieta: calcifediol, al que podíamos denominar prehormona, que se sintetiza en el hígado y es transportado al riñón, donde con la regulación de la hormona paratiroidea (PTH) se produce la forma activa, que es calcitriol.

Este último no tiene aplicación práctica en el tratamiento de la osteoporosis, solo en circunstancias muy específicas. Se utilizó en los años 70 y 80, pero se abandonó porque tiene una ventana terapéutica muy pequeña y es potencialmente tóxico, por lo que su prescripción, debido a su potencia, está regulada por la inspección médica.

Condicionantes en la medición de las reservas

El Dr. Sosa explicó cómo medir las reservas de la vitamina D; 25-hidroxicolecalciferol es el mejor metabolito, pero no se puede hablar de forma absoluta sobre una cifra rígida, porque existen variaciones importantes estacionales (niveles más bajos en los meses de invierno y más altos en verano), diferentes métodos de determinación (cromatografía líquida de alta presión, que hoy es el estándar de oro, radioinmunoanálisis, inmunoquimioluminiscencia), e incluso existe notable variabilidad dentro de la misma técnica. "Un estudio que empleó 5 equipos diferentes de inmunoquimioluminiscencia halló diferencias de hasta 38%, por lo que no debemos ser esclavos de los 30 ng/ml".

Cuidado: no todos los fármacos son iguales

El Dr. Sosa señaló que cuando se trata de la vitamina D no todos los fármacos son los mismos, por lo que conviene hacer algunas aclaraciones. Existen varios calciferoles en el mercado, pero solo un calcifediol.

Son fármacos distintos y cuando se han hecho estudios comparativos, de los cuales hay pocos, se han obtenido resultados distintos. Mayores cifras en la reserva de vitamina D, así como descenso de la paratohormona con calcifediol. En un estudio comparativo se empleó por una parte calciferol y por otra calcifediol, y se vio que los niveles séricos de las reservas fueron siempre superiores con calcifediol.^[1]

Dintel de toxicidad e hipercalcemia

Suele aceptarse que los niveles tóxicos comienzan a partir de los 60 ng/ml, pero algunas sociedades, como el Instituto de Medicina, hablan de niveles tóxicos por encima de 50 ng/ml; la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición recomienda valores séricos de 30 a 50 ng/ml, que aseguran adecuado beneficio óseo sin riesgos de toxicidad.

De forma ocasional se han publicado algunos estudios que contemplan el riesgo de hipercalcemia con calcifediol, sobre todo cuando no se administra a las dosis recomendadas, por lo general una vez al mes.

El año anterior la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios (AEMPS) publicó una alerta sanitaria a este respecto, aunque esta toxicidad no se ha visto cuando se administra colecalciferol, por tanto, a nivel práctico esta es más segura, pero menos potente que calcifediol.

La medicina basada en evidencia apoya que no todas las vitaminas D son iguales; todos los estudios de cualquier tipo aunados a cualquier otro tratamiento para la osteoporosis se han hecho con calciferol y ninguno con calcifediol. Así pues, las agencias y las sociedades recomiendan la utilización de colecalciferol en todas las deficiencias de vitamina D, y solo aconsejan emplear calcifediol en situaciones especiales, como cuando existe disfunción hepática, mala absorción de grasas, como en la cirugía bariátrica, y discutible en el caso de la obesidad, aseveró el Dr. Sosa.

Incrementos rápidos frente a seguridad

"Por tanto, la prescripción de una u otra vitamina D va a depender de lo que queremos; si son incrementos rápidos porque el paciente tiene niveles muy bajos, usaremos calcifediol con monitorización, ya que se pasa de 60 ng/ml con mucha facilidad. Pero si lo que deseamos es seguridad, con calciferol no habrá ese problema, es más lento, pero más seguro", afirmó el especialista.

El Dr. Sosa comentó a Medscape en español el estado actual de lo publicado en cuanto a las presuntas bondades de la vitamina D en diversas enfermedades, como asma, infecciones, e incluso cáncer, indicando que "se ha observado asociación entre niveles bajos de esta vitamina y enfermedad, sobre todo mayor prevalencia de un sin fin de patologías, lo que se ha denominado ‘efectos extraóseos de la vitamina D’. Pero debe tenerse mucho cuidado, porque en ocasiones el déficit de vitamina D puede ser una consecuencia, no la causa: por ejemplo, un paciente encamado, que no sale de casa por haber sufrido ictus, tiene niveles bajos de vitamina D, pero es una consecuencia, no la causa. En casi todos estos estudios hay asociación, pero asociación no indica causalidad; es muy importante tenerlo presente".

Visión evolutiva de la osteoporosis

Por otra parte, el Dr. Adolfo Díez Pérez, jefe emérito de Medicina Interna del Hospital del Mar de Barcelona, hizo un recorrido evolutivo de la osteoporosis a lo largo de los milenios. Se remontó hasta los animales teleósteos marinos en su evolución a tetrápodo terrestre, con un medio mucho más deficitario en calcio y líquidos, momento en el que aparece el osteocito, regulador del ciclo celular óseo que orquesta el equilibrio entre osteoblasto y osteoclasto, la base de la fisiología y regulación del hueso.

En el Homo antecessor, primer homínido de Europa, ya aparece la osteoporosis en los huesos encontrados.

Un dato curioso e interesante, plasmado por la historia de la medicina que señaló el experto, fue que en la época de la guerra entre egipcios y persas hay referencias a la vitamina D, documentando que el cráneo de los egipcios era más resistente a los impactos de la batalla, ya que llevaban el cabello rasurado y recibían mayor radiación solar.

Mas referencias a la osteoporosis a lo largo de los siglos y del globo terráqueo pasan desde la antigua China (2.600 a.C.), al imperio romano, los mayas, las tribus indias en Norteamérica en el siglo XIV hasta el renacimiento, donde algunos retratos muestran lo que los anglosajones han llamado "jorobas de las viudas", debidas al aplastamiento vertebral osteoporótico.

Ya en el siglo XX el Dr. Díez destacó algunos cambios de mucho impacto para nuestra salud esquelética; el primero de ellos es que la edad de la menarquia no ha cambiado desde la descripción que hizo Aristóteles, que ya hablaba en cuanto a que entre los 45 y 50 años se producía la retirada de la menstruación.

Hoy en Gran Bretaña esta edad está en torno a los 50 - 78 años y en Estados Unidos en los 49,8, con mínimos cambios en el siglo pasado. Pero lo qué si ha habido es aumento espectacular en la esperanza de vida, por lo que las mujeres viven muchos más años después de la menopausia, y también se han producido cambios en el aumento de estatura de la población, factores de riesgo de osteoporosis. Datos que se presume irán en progresión y a finales del siglo XXI habrá predominancia de personas de edad avanzada.

¿Sirve la vitamina D para la COVID-19?

La audiencia no quiso dejar pasar por alto la oportunidad de preguntar sobre la evidencia actual entre el déficit de vitamina D y la COVID-19, a lo que el catedrático respondió: "Dado que la vitamina D es una hormona, y prácticamente todas las células tienen receptores, incluidos los linfocitos, no cabe duda de que los niveles óptimos ayudan a su funcionamiento, y tener niveles bajos puede ser en cierta manera factor de riesgo de inmunodeficiencia".

Añadió que se han publicado varios estudios en esta línea, como el del Dr. Quesada, con empleo de calcifediol, que observó que los pacientes con niveles más altos de vitamina D pasaban menos tiempo en las unidades de cuidados intensivos y tenían mejor pronóstico de la enfermedad.^[3] Otros estudios con colecalciferol a dosis relativamente altas han obtenido similares resultados.

"Ambos fármacos son eficaces, aunque no puede extrapolarse y decirse que con la administración de esta vitamina el paciente estará clínicamente bien; es solo una observación que no indica causalidad, aunque es mejor tener niveles óptimos que bajos, pero de ahí a ponerlo como adyuvante, hay diferencia", aclaró el experto.

El Dr. Díez añadió: "En mi hospital se suplementa con vitamina D a todos los pacientes ingresados por la COVID-19, ya que el estudio del Dr. Quesada, que es un ensayo clínico aleatorizado, aunque de pequeño tamaño muestral, sugiere acción terapéutica de esta vitamina en cuanto a la mejor evolución de la enfermedad".

Los doctores Sosa y Díez han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

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Citar este artículo: ¿Son todas las vitaminas D iguales? - Medscape - 4 de dic de 2020.