COMENTARIO

Abordaje diagnóstico del incidentaloma adrenal

Dr. José Gotés Palazuelos

Conflictos de interés

2 de diciembre de 2020

El texto ha sido modificado para su mejor comprensión.

Buen día soy el Dr. José Gotés, para Medscape en español.

Una de las entidades endocrinológicas que se ha incrementado de forma importante en los últimos 20 años es el descubrimiento de lesiones adrenales de forma inesperada, es decir, el incidentaloma adrenal, que se define como una lesión adrenal que aparece en un estudio imagenológico hecho por motivos no relacionados a trastornos suprarrenales, como hipersecreción hormonal (síndrome de Cushing, feocromocitoma, hiperaldosteronismo, hiperplasia suprarrenal, etc.) o tampoco hechos por estadificación oncológica o el estudio de un síndrome hereditario.

Un ejemplo clásico es el de una persona con sospecha de litiasis urinaria a la que se le hace una tomografía y se encuentra una masa adrenal. Usualmente, el abordaje de este tipo de lesiones se reserva para aquellas superiores a 1 cm, dado que la mayoría de las lesiones tiende a crecer y transformarse poco a malignidad o hipersecreción hormonal.

Adaptado de: Barzon L, Eur J Endocrinol; Bovio S, J Endocrinol Invest; Song H, Am J Roentgenol [1,2,3]

Los incidentalomas adrenales son frecuentes, con prevalencia que ha aumentado en los últimos años, siendo en los años 90 de 1% a 2%, y en la actualidad de 5% a 7%. Esto parece deberse a dos motivos: 1) se realizan cada vez más y mejores estudios imagenológicos, y 2) se hacen más estudios a personas de edad avanzada. En ese sentido, se llevan a cabo cada vez más estudios, en especial de tomografía, y la prevalencia del incidentaloma aumenta conforme incrementa la edad, población en la que se practica una buena proporción de las imágenes.

Causas de un incidentaloma adrenal en estudios clínicos

Causa Mediana (%) Rango (%)
Adenoma
  1. No funcionante

  2. Productor de cortisol

  3. Productor de aldosterona

80
75
12
2,5
33 a 96
71 a 84
1 a 29
1,6 a 3,3
Feocromocitoma 7 1,5 a 14
Carcinoma 8 1,2 a 11
Metástasis 5 0 a 18
Adaptado de: Fassnacht M, Eur J Endocrinol[4]

La mayoría de las lesiones (aproximadamente 80%) es benigna, tanto en series de estudios clínicos como quirúrgicos, es decir, adenomas no productores de hormonas, seguidos por las lesiones productoras de cortisol, catecolaminas y aldosterona. De manera relevante, entre 8% y 11% de las lesiones son carcinomas adrenales y 5% a 7% metástasis.

Por tanto, las dos preguntas básicas que se deben contestar en el abordaje de un incidentaloma adrenal son: 1) ¿la lesión es maligna?, y 2) ¿la lesión hipersecreta hormonas? Respecto a la primera, el estudio imagenológico de elección es la evaluación por tomografía simple de abdomen. Si en esta se encuentra que la densidad de la lesión es menor a 10 UH, lo más probable es que se trate de una lesión benigna rica en lípidos, como en adenomas, mielolipomas o quistes, y en ese caso no hay necesidad de hacer otro estudio.

Adaptado de: Fassnacht M, Eur J Endocrinol; Sherlock M. Endocrine Reviews [4,5]

Por otro lado, si la lesión posee densidad mayor a 10 UH o es mayor a 4 cm, es decir, lesiones de comportamiento intermedio, se debe considerar realizar un estudio complementario, como tomografía contrastada con protocolo para suprarrenales con determinación del lavado de contraste a los 15 minutos, resonancia magnética o tomografía por emisión de positrones/tomografía computarizada.

El tamaño es un aspecto esencial a considerar, ya que a mayor tamaño de la lesión mayor riesgo para malignidad, de tal manera que los incidentalomas de más de 6 cm poseen riesgo absoluto de 25% para el desarrollo de malignidad, comparado con las lesiones menores a 4 cm, en donde el riesgo es bajo. En caso de que el tamaño sea mayor a 6 cm, una opción es hacer un estudio imagenológico complementario; otra es llevar al paciente a procedimiento quirúrgico por el riesgo de neoplasia, con previa evaluación hormonal.

La segunda pregunta clave a responder: ¿la lesión hipersecreta hormonas? En este caso, e claro que se requiere evaluación bioquímica, ya que la mayoría de los pacientes con incidentaloma no tendrá datos clínicos que sugieran exceso hormonal. Las dos investigaciones mínimas que deben hacerse son la del estado de secreción de cortisol y catecolaminas. Para la evaluación de la secreción autónoma de cortisol el estudio recomendado es la prueba de 1 mg con dexametasona, en donde una persona recibe un mg la noche previa a la muestra del cortisol matutino, y si esta resulta menor de 1,8 µg/dl se excluye la secreción autónoma de cortisol con sensibilidad entre 95% y 100%.

Los valores de más de 5 µg/dl deben hacer pensar en secreción autónoma de cortisol y continuar la evaluación. Este aspecto es clave, ya que la secreción autónoma de cortisol incrementa el riesgo de diabetes, hipertensión, obesidad, osteoporosis y eventos cardiovasculares. Asimismo, es necesario evaluar la posibilidad de producción excesiva de catecolaminas.

Información de: Fassnacht M, Eur J Endocrinol; Sherlock M, Endocrine Reviews; Zeiger MA, Endocr Pract [4,5,6]

Esto se realiza por la medición de las metanefrinas fraccionadas en plasma u orina. Si en alguno de estos estudios existe elevación 3 a 5 veces el valor del límite superior del laboratorio de medición, se considera una prueba positiva y se debe ampliar la evaluación. En este sentido, la sensibilidad de ambas pruebas llega a ser entre 95% y 100%, siendo probablemente la prueba de plasma la más sensible de las dos y la más fácil de efectuar.

Adaptado de: Ferreira L, J Endocrinol Metab [7]

La medición de aldosterona y renina (ya sea actividad o concentración) debe pensarse en el contexto de hipertensión o hipocalemia coexistente, mientras que los andrógenos pueden evaluarse en los casos con datos de virilización, feminización o lesiones mayores a 4 cm.

Adaptado de: Kudva Y, J Clin Endocrinol Metab [8]

La resolución de las preguntas básicas en el incidentaloma impacta de manera directa el tratamiento. Es decir, la presencia de lesiones con sospecha de malignidad o clara hipersecreción hormonal deben ser evaluadas para su resección, de preferencia por un equipo multidisciplinario con experiencia en el manejo de este tipo de lesiones.

En el siguiente video hablaremos sobre el tratamiento de los incidentalomas con sospecha de malignidad o hipersecreción hormonal.

Gracias por su atención, esperando esta información les sea de utilidad. Soy el Dr. José Gotés, para Medscape en español.

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