COMENTARIO

Oclusión coronaria total crónica coronaria: actualización de su enigmático tratamiento

Dr. Arcenio Alfonso Lendo López; Dr. Oddir Jáuregui Ruiz

Conflictos de interés

2 de diciembre de 2020

COLABORACIÓN EDITORIAL

Medscape &

La oclusión coronaria total crónica es definida como estenosis arterial de 100%, flujo TIMI (trombólisis en el infarto de miocardio) de 0 y evolución mayor a 3 meses.[1] La prevalencia aproximada es de 20% en pacientes sometidos a angiografía y alcanza 30% a 50% en aquellos con antecedente de enfermedad coronaria.[2,3]

A pesar de estas cifras, la revascularización por intervención coronaria percutánea continúa siendo baja, alrededor de 10% a 15%, debido a la alta complejidad y falta de pruebas convincentes benéficas con este tipo de abordaje.[2] En esta revisión analizaremos la evidencia científica y sugerencias de expertos sobre el manejo de esta afección.

En registros anteriores se ha observado que las lesiones catalogadas como oclusión coronaria total crónica justifican el abandono de la estrategia de reperfusión por intervención coronaria percutánea hasta en 64% en pacientes con indicación por isquemia en estudios de imagen cardiovascular e incluso con antecedente de infarto agudo de miocardio y viabilidad demostrada.[4]

Sin embargo, con el paso del tiempo y la tasa de éxito en el tratamiento invasivo, autores como Otham y sus colaboradores describen tendencia creciente de intervención coronaria percutánea en oclusión coronaria total crónica que se adjudica a aumento en la experiencia de los operadores y al mejor material para su abordaje.[5]

Los beneficios potenciales de la intervención siguen siendo controversiales a causa de la limitada publicación de ensayos clínicos aleatorizados. En el estudio EXPLORE se incluyeron 304 pacientes en quienes se comparó intervención coronaria percutánea frente a tratamiento médico, con tasa de intervención coronaria percutánea exitosa de 73%, sin obtener diferencia significativa en la fracción de eyección ni en el volumen final de la diástole del ventrículo izquierdo a los 4 meses posteriores evaluados por resonancia magnética. Además de considerarse una muestra pequeña, no se analizaron desenlaces clínicos.[6]

Existen varios trabajos observacionales de intervención coronaria percutánea frente a tratamiento médico óptimo, como el elaborado por Tomasello y sus colaboradores, basándose en el registro italiano de oclusión coronaria total crónica que cuenta con 1.777 pacientes catalogados en diferentes modalidades de tratamiento (intervención coronaria percutánea, tratamiento médico o cirugía de revascularización).

A un año la incidencia de muerte cardiaca fue de 1,4% frente a 4,7% frente a 6,3% (p < 0,001), y de eventos cardiovasculares adversos mayores 2,6% frente a 8,2%, frente a 6,9% (p < 0,001) respectivamente; datos que sugieren menor riesgo en el grupo tratado por intervención coronaria percutánea.[7]

Por otro lado, Jang y sus colaboradores reportaron la diferencia de eventos a 42 meses de seguimiento en 738 individuos con al menos una arteria coronaria en oclusión coronaria total crónica con colateralidad bien desarrollada; se dividieron grupos que se revascularizaron por intervención coronaria percutánea o cirugía frente a tratamiento médico; se encontraron valores de muerte cardiovascular (Riesgo relativo [RR]: 0,29; intervalo de confianza de 95% [IC 95%]: 0,15 - 0,58; p < 0,01) y compuesto de eventos cardiovasculares adversos mayores (RR: 0,32; IC 98%: 0,21 - 0,49; p < 0,01) que favorecen a los intervenidos.[8]

Asimismo, existen otras investigaciones que han demostrado menores tasas de depresión y mejora en la capacidad funcional en aquellos que se sometieron a intervención coronaria percutánea.[9]

En la guía de revascularización miocárdica de 2018 de la European Society of Cardiology se recomienda la intervención coronaria percutánea de una oclusión coronaria total crónica solo en caso de angina resistente, pese a tratamiento médico óptimo o algún estudio donde se demuestre viabilidad de por lo menos 3 segmentos de la arteria coronaria responsable, indicación clase IIa.[7,10]

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