En pacientes con ictus leve o ataque isquémico transitorio el tratamiento antiagregante plaquetario doble con ticagrelor y ácido acetilsalicílico tiene el mejor cociente riesgo-beneficio para quienes ya tienen estenosis arterial ipsilateral intracraneal o extracraneal, muestra nuevo análisis por subgrupos del estudio THALES.[1,2]
El análisis reveló que pacientes con estenosis y aterosclerosis ipsilateral tenían mayor riesgo absoluto de ictus o muerte a los 30 días y mayor reducción del riesgo absoluto de estos desenlaces con ticagrelor cuando se añadía ácido acetilsalicílico, en comparación con los pacientes que no tenían estenosis ipsilateral por aterosclerosis.
"Nuestros resultados indican que este subgrupo de pacientes con aterosclerosis ipsilateral pueden ser el objetivo apropiado del tratamiento mediante ticagrelor y ácido acetilsalicílico durante un periodo de 30 días después del ictus índice", comentó a Medscape el autor principal, Dr. Pierre Amarenco, profesor de neurología en el Hôpital Bichat-Claude Bernard, en París, Francia.
En el estudio THALES se aleatorizaron pacientes que estaban en las primeras 24 horas de haber comenzado con síntomas de ictus isquémico no cardioembólico y no grave o ataque isquémico transitorio de alto riesgo a 1 mes de tratamiento con ticagrelor o placebo. Todos los pacientes recibieron ácido acetilsalicílico. Los principales resultados del estudio, comunicados antes este año en The New England Journal of Medicine, demostraron reducción de ictus o muerte en el grupo asignado a ticagrelor de 17% a 30 días.[3]
Antes de la aleatorización los pacientes se habían sometido a tomografía computarizada o resonancia magnética del cerebro. El presente análisis por subgrupos incluyó pacientes con estenosis ipsilateral de arterias intracraneales o extracraneales (≥ 30% de reducción del diámetro luminal de una arteria que pudiera contribuir al cuadro sintomático).
El nuevo análisis por subgrupos fue presentado en el Congreso de la American Heart Association (AHA) de 2020 y publicado simultáneamente en la versión electrónica de Stroke.[2]
Los resultados demostraron que de 11.016 pacientes en el estudio THALES, 2.351 (21,3%) tenían estenosis ipsilateral por aterosclerosis. Después de 30 días un criterio principal de valoración (ictus o muerte) ocurrió en 8,1% de los pacientes que recibieron ticagrelor y en 10,9% de los que recibieron placebo (hazard ratio [HR]: 0,73; p = 0,023). El número necesario a tratar para prevenir un evento fue 34.
En los pacientes sin estenosis ipsilateral la tasa de eventos fue de 4,8% en el grupo asignado a ticagrelor y 5,4% en el grupo asignado a placebo (HR: 0,89; p = 0,023). El valor de p para la interacción fue no significativo: 0,245.
La hemorragia grave se presentó en 0,4% de los pacientes con estenosis aterosclerótica ipsilateral que recibieron ticagrelor frente a 0,2% con placebo, diferencia no significativa. En los pacientes que no tuvieron estenosis ipsilateral la hemorragia grave se presentó en 0,5% de los que recibieron ticagrelor frente a 0,1 de los que recibieron placebo (HR: 5,87; p = 0,001).
"En nuestro estudio, el riesgo absoluto en pacientes con estenosis aterosclerótica ipsilateral fue del doble que el riesgo en los pacientes sin estenosis. Esto es congruente con otros registros y estudios", informaron los investigadores de THALES.
"En este subanálisis encontramos mayor reducción del riesgo absoluto de ictus o fallecimientos con ticagrelor más ácido acetilsalicílico en el grupo con estenosis aterosclerótica, con número necesario a tratar de 34 y número necesario para dañar de 951", señaló el Dr. Amarenco.
En la población general de THALES el número necesario a tratar fue de 92 y el número necesario para dañar fue de 263.
"Sin duda nuestro análisis identifica que tratar a los pacientes con enfermedad aterosclerótica ipsilateral maximiza el beneficio y minimiza el riesgo de complicaciones hemorrágicas", destacó el Dr. Amarenco.
Entre los pacientes sin estenosis ipsilateral la enfermedad de pequeños vasos probablemente estuvo muy altamente representada, lo cual en alto grado puede explicar la hemorragia excesiva. Esto explicaría la diferencia entre los pacientes con y sin estenosis ipsilateral, señalaron los investigadores del THALES. "Sin embargo, el número de criterios de valoración de seguridad es pequeño, y debemos ser cautos al interpretarlos", añadieron.
El Dr. Amarenco puntualizó que según la interacción de subgrupos con estenosis aterosclerótica, el tratamiento no era significativo; por consiguiente, los resultados generales del estudio THALES informados antes este año también son aplicables al subgrupo con enfermedad no aterosclerótica.
Sin embargo, en el artículo publicado en Stroke, los autores concluyeron: "Estos pacientes con estenosis ipsilateral indudablemente representan un grupo al cual dirigir este tratamiento después de ataque isquémico transitorio o un ictus isquémico leve".
El Dr. Amarenco señaló que 20% de los pacientes del estudio THALES tenía estenosis aterosclerótica, pero en la práctica clínica del mundo real, probablemente representen 40% de los pacientes con ictus leve o ataque isquémico transitorio de más riesgo. La diferencia probablemente se debe al hecho de que fuera del estudio algunos investigadores tratan a estos pacientes con clopidogrel más ácido acetilsalicílico.
"Estos pacientes son fáciles de identificar con las actuales herramientas diagnósticas, como angiografía por tomografía computarizada y angiografía por resonancia magnética o ecografía, que se utilizan de manera sistemática durante el ingreso en la unidad de ictus y en la clínica de ataque isquémico transitorio y son fácilmente disponibles", destacó.
Los investigadores del THALES puntualizaron que este análisis por subgrupos, aunque especificado de antemano, no fue seleccionado como un análisis secundario y, por tanto, debe verse como explorador y generador de hipótesis.
La comentarista del estudio en la sesión de último momento de la American Heart Association, Dra. Lisa McCullough, catedrática de neurología en la McGovern Medical School de la University of Texas, en Houston, Estados Unidos, comentó: "Resulta claro del estudio general THALES, y de otros estudios (CHANCE y POINT con clopidogrel), que el tratamiento antiagregante plaquetario doble conlleva beneficio en cuanto a la prevención secundaria en pacientes con ictus leve o ataque isquémico transitorio, especialmente en los primeros 30 días. Estos nuevos resultados demuestran que el beneficio fue incluso mayor en aquellos con estenosis ipsilateral de la carótida".
La Dra. McCullough planteó varias preguntas en relación con el estudio, tales como si el beneficio sería mayor a largo plazo, en comparación con la revascularización de la carótida, y si ticagrelor sería mejor que clopidogrel.
El estudio THALES fue patrocinado por AstraZeneca. El Dr. Amarenco refiere haber recibido becas académicas y honorarios personales de AstraZeneca y Bristol-Myers Squibb durante la realización del estudio. La Dra. McCullough ha declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.
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Citar este artículo: Ticagrelor más ácido acetilsalicílico: combinación eficaz en pacientes con ictus leve y ataque isquémico transitorio con estenosis arterial - Medscape - 27 de nov de 2020.
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