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En el 42º Congreso Nacional de la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN) de 2020 se presentó la mesa Documento: Protocolo de continuidad asistencial en COVID-19 de SEMERGEN-SEMI, que planteó el problema de la persistencia de síntomas tras la infección aguda por SARS-CoV-2 y la necesidad de atención integral al paciente para su seguimiento.[1]
La sesión fue moderada por el Dr. José Polo García, especialista en medicina familiar y comunitaria, y presidente de la Junta Directiva Nacional de la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria.
Asimismo, se dio a conocer el protocolo que se ha establecido, fruto de un trabajo conjunto entre la Sociedad Española de Medicina Interna y la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria, para la continuidad asistencial del paciente diagnosticado de COVID-19.
Persistencia de síntomas en la COVID-19
Se habla de "COVID persistente" para referirse a pacientes que se han recuperado de la fase aguda de la COVID-19, pero en los que perduran síntomas durante más tiempo del esperado.
La Dra. Esther Del Corral, especialista en medicina interna, señaló que los datos apuntan a una lenta recuperación de los síntomas. En un estudio italiano, 87% de los pacientes dados de alta tenía un síntoma 60 días después de la aparición del primero, y más de la mitad tenía 3 o más síntomas.[2] En un registro del Hospital 12 de Octubre, la mitad de los pacientes refería síntomas a los 3 meses.[3] Los más habituales, tanto en estos estudios como en un estudio inglés, fueron astenia y disnea.[4]
En el estudio italiano 44% de los pacientes sentía que había empeorado su calidad de vida. Entre los síntomas más habituales en el registro español también figuraban dificultad para dormir, pérdida de memoria y de concentración o limitación en actividades cotidianas. En el estudio inglés 45% - 68% de los pacientes indicaron aumento de limitación en actividades de la vida diaria, principalmente por alteraciones de la movilidad (50% integrado por pacientes que habían ingresado en unidades de cuidados intensivos), problemas de autocuidado, empeoramiento de las actividades cotidianas, del dolor o malestar, y de síntomas de ansiedad y depresión (16% a 40% de los casos).
El tercer síntoma predominante a las 8 semanas en el estudio inglés lo constituyeron fueron las alteraciones neuropsiquiátricas, y se comprobó que aquellos que tenían astenia con más frecuencia presentaban síntomas de estrés postraumático, problemas cognitivos y disnea, "así que habrá que prestar atención a la astenia", aseguró la Dra. Del Corral.
La astenia fue más prevalente en mujeres (60%) que en hombres (no entre los ingresos en unidades de cuidados intensivos), y los que precisaron ingreso en dichas unidades tuvieron más prevalencia de todos los síntomas que los tratados en hospitalización.
Atención integral en el seguimiento
El SARS-CoV-2 afecta muchos órganos, por lo que se precisa atención integral durante el seguimiento con la implicación de diversas especialidades.
Se han descrito alteraciones neurológicas y neuropsiquiátricas, afectación pulmonar, hepática, gastrointestinal, muscular (por el desacondicionamiento físico y por la afectación directa, con cuadros de miositis), afectación ocular, anosmia y disgeusia, disfunción endotelial, cuadros de miocarditis y de cardiopatía isquémica secundaria a la disfunción endotelial, afectación renal, y fenómenos autoinflamatorios y de inmunidad, con la conocida "tormenta de citocinas" que provoca alteraciones inmunitarias y afectación global.
Alteraciones radiológicas y falta de significación clínica
"Aproximadamente la mitad de los pacientes presenta alteraciones radiológicas a los 3 meses, la mayoría leves, lo que da una idea de lo que tardaremos en ver recuperación en las pruebas radiológicas", indicó la Dra. Del Corral.
En el registro de pacientes del Hospital 12 de Octubre se midió la función respiratoria en aquellos con radiografía de tórax normal y persistencia de síntomas, y para quienes resultó patológica se completó con exploración de tomografía axial computarizada.[3]
"Lo que creemos que fallaba en muchos pacientes y era secundario a la disnea era la mecánica respiratoria, es decir, un problema de musculatura respiratoria causado por la sarcopenia y desacondicionamiento físico", explicó la Dra. Del Corral, añadiendo que en la tomografía axial computarizada 80% mostraba una patología menor, con líneas subpleurales y pequeñas áreas de vidrio deslustrado.
La falta de correlación directa entre la clínica de disnea y la afectación en la tomografía axial computarizada "nos genera dudas sobre la significación clínica de estas pruebas y, por tanto, parece razonable no realizar pruebas radiológicas de forma precoz, porque seguramente estarán alteradas. Todo apunta a que no deberían repetirse antes de las 52 semanas de seguimiento", puntualizó.
A la luz de estas secuelas se valoraron los criterios de derivación desde atención primaria a las consultas de medicina interna. "Una única puerta de entrada al hospital mejorará la asistencia de estos pacientes.
Hay que evitar la asistencia a muchas consultas de especialistas que hagan sentir al paciente más enfermo de lo que está, y empeore su calidad de vida. Para elaborar este protocolo se tuvieron en cuenta los síntomas de persistencia y la gravedad del cuadro inicial en la fase aguda. Pero por encima de todos los protocolos, la clínica que refiere el paciente es lo que nos tiene que guiar, es decir, la persistencia de síntomas", aseguró la Dra. Del Corral.
Protocolo de seguimiento pos-COVID-19
Como resultado de un trabajo conjunto de la Sociedad Española de Medicina Interna y la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria surgió este protocolo para la continuidad asistencial del paciente diagnosticado de la COVID-19: "Diseñado en base a criterios científicos de cómo creemos que debe seguirse a estos pacientes, qué pruebas hacer y cómo establecer esa coordinación entre especialistas hospitalarios y de atención primaria, para ofrecer la mejor atención posible y diagnosticar cuanto antes las complicaciones que puedan surgir", indicó el Dr. Álvaro Morán Bayón, especialista en medicina familiar y comunitaria.
El especialista explicó que se plantearon dos cuestiones: hacer seguimiento puntual o el de una enfermedad crónica, y decidir a qué especialista derivar al paciente para evitar que deambule por las consultas especializadas. "Se están creando unidades de seguimiento pos-COVID-19, cuyo peso recae en medicina interna, ya que es uno de los pilares entre las especialidades que llevan el manejo de estos pacientes", indicó el Dr. Morán.
El protocolo se basa en un algoritmo para el circuito de seguimiento a largo plazo, partiendo del cuadro clínico en la infección aguda. "Se establecen dos diferencias muy claras en función de que el paciente haya tenido o no ingreso hospitalario, y esa será la pauta fundamental del seguimiento", prosiguió.
Un código de colores permite diferenciar rápidamente en qué ámbito se debe atender a un paciente, hospitalario o de atención primaria. Hay tiempos establecidos en función del cuadro clínico para contactar con el paciente (24 - 72 horas del alta, 1, 3 o 6 meses). Dado que una infección es un proceso agudo, se decidió no tratarlo como una enfermedad crónica, pues tampoco beneficia al paciente, así que se ha pautado un seguimiento puntual.
Pacientes que no han tenido ingreso hospitalario
El seguimiento en estos pacientes recae sobre atención primaria, mientras que el peso es compartido en los que requirieron ingreso. Los "asintomáticos" no necesitan seguimiento, pero contactarán con sus médicos de atención primaria si desarrollan síntomas. Para los pacientes con cuadros clínicos "leve" y "moderado" se establece una consulta en línea o consulta telefónica a los 3 meses. Si en el cuadro "leve" no han desarrollado síntomas se puede interrumpir el seguimiento, y contactarán con su médico de atención primaria si los desarrollan. Para los de cuadro clínico "moderado" es conveniente una nueva reevaluación a los 6 meses, pues podrían desarrollar síntomas tardíos.
"Leve" es todo paciente sintomático con prueba de reacción en cadena de la polimerasa o antigénica positiva o que sea muy susceptible de infección por coronavirus pese a una prueba de reacción en cadena de la polimerasa negativa y no haya desarrollado neumonía ni hipoxia. "Moderado" incluye a los que tienen definición de neumonía con o sin hipoxia, pero no cumplen ninguno de los criterios de gravedad establecidos en base a antecedentes, criterios analíticos, radiológicos, clínicos y complicaciones.
Pacientes que han requerido ingreso hospitalario y cumplen criterios de gravedad
En este grupo de pacientes graves o con criterios de gravedad se establecieron cuatro subgrupos: sin complicaciones, con complicaciones y el grueso de los que "ingresaron por una clínica respiratoria" (grave y no grave). Aquí entran en juego la atención hospitalaria y el seguimiento se hace desde el hospital, con el vínculo de la atención primaria para una atención integral. Al alta, estos pacientes deberían ser reevaluados a las 24 - 72 horas, y en ese seguimiento telefónico se puede contar con el apoyo de enfermería de la atención primaria.
Criterios de gravedad del grupo de pacientes que "ingresaron con clínica respiratoria"
Ingresaron en unidades de cuidados intensivos, tuvieron soporte respiratorio no invasivo, tratamientos inmunomoduladores, al alta siguen con insuficiencia respiratoria y precisan de oxigenoterapia. Estos pacientes catalogados como "graves" dentro de la patología respiratoria deben tener una primera valoración a las 24 - 48 horas.
Otras complicaciones "incluyen a los pacientes que presentaron miopericarditis, fenómenos trombóticos, hepatitis aguda o disfunción hepática. Estos dos grupos deben tener seguimiento por el médico de atención primaria a las 24 - 72 horas, completando una lista de verificación telefónica de tres páginas con preguntas sobre el estado general, la calidad del sueño y una serie de criterios clínicos".
Para un seguimiento posterior de los cuatro grupos de pacientes que ingresaron está pautada una evaluación a los 3 y 6 meses, con el apoyo de la lista de verificación.
Para los pacientes que han tenido gravedad desde el punto de vista respiratorio u otras complicaciones, es conveniente una consulta al mes desde el ámbito hospitalario en las unidades pos-COVID-19. Hablamos de unidades multidisciplinarias, aunque el peso de estas consultas lo lleva medicina interna. Conviene además una consulta presencial a los 3 y 6 meses para exploración completa, pues son los pacientes que más sintomatología poscoronavírica desarrollarán.
Algoritmo para el seguimiento del paciente
Se creó un algoritmo para el seguimiento de los pacientes, "que nos puede orientar sobre complicaciones que podemos diagnosticar desde la atención primaria", indicó el Dr. Morán. A los 3 meses se les hace una analítica general y si los síntomas persisten podremos situarlos en "grandes síndromes" (cardiovascular, respiratorio, neurológicos, digestivos, dermatológicos, salud mental, nefrourinarios y renales, síndrome febril o pseudogripal) y en función del síndrome o síntoma predominante determinaremos las pruebas a realizar. Se han establecido situaciones en las que se podrán hacer pruebas en aquellos centros de salud con acceso a ellas y que tengan profesionales debidamente formados.
Los ponentes coincidieron en que se trata de un protocolo vivo y cambiante que se irá adaptando, pues los estudios publicados tienen hasta tres meses de seguimiento y se necesitan a más largo plazo para valorar definitivamente las secuelas.
Este contenido fue originalmente publicado en Univadis, parte de la Red Profesional de Medscape.
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Citar este artículo: Desde la atención primaria a la hospitalaria: protocolo de seguimiento al paciente con persistencia de síntomas pos-COVID-19 - Medscape - 26 de nov de 2020.
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