BUENOS AIRES, ARG. El registro ambulatorio de la presión arterial mediante técnicas estandarizadas no solo sirve para confirmar el diagnóstico de la hipertensión arterial después de encontrar valores elevados o limítrofes en el consultorio, sino que también permite detectar dos fenotipos de la afección: la hipertensión de guardapolvo blanco (o de bata blanca) y la hipertensión oculta o enmascarada.
Así lo manifestó el Dr. Guido Damianich, cardiólogo del Sanatorio Finochietto, en Buenos Aires, y miembro del Comité Editorial del Programa de Actualización Continua de la Sociedad Argentina de Cardiología (PROSAC), durante una sesión del 46° Congreso Argentino de Cardiología (SAC) 2020 que tuvo lugar de manera virtual del 19 al 21 de noviembre.
La identificación de ambos fenotipos a partir del contraste de la toma en consultorio con los registros ambulatorios, tiene mucha implicancia en el manejo de la hipertensión arterial. Si no se les detecta, en el primer caso "podemos calificar falsamente a los pacientes como hipertensos o resistentes al tratamiento. Y, en el segundo, podemos pensar que estos pacientes están controlados, cuando en realidad no lo están", destacó el Dr. Damianich.
La hipertensión de bata blanca, producida por una descarga del sistema simpático, se caracteriza por hipertensión arterial en el consultorio (≥ 140/90 mm Hg) y registros ambulatorios normales (≤ 135/85 mm Hg), según establece el Consenso sobre Hipertensión de sociedades médicas argentinas, publicado en 2018. Afecta de 25% a 30% de la población, siendo más frecuente en adultos de edad avanzada y en mujeres.
"No es un normal, no es un patológico, está en el medio. Es un amarillo del semáforo. Está en el filo de la cornisa: al cabo de 10 años 40% desarrolla hipertensión arterial sostenida", comentó a Medscape en español el Dr. Miguel Schiavone, jefe de Hipertensión Arterial del Servicio de Cardiología del Hospital Británico de Buenos Aires.[1]
El Dr. Damianich citó una reciente revisión sistemática y metanálisis en Annals of Internal Medicine, que concluyó que la hipertensión de bata blanca sin tratamiento se asocia con aumento del riesgo de eventos cardiovasculares y mortalidad por todas las causas.[2] "No es un fenotipo inocente", señaló.
LLa hipertensión oculta o enmascarada es la que afecta a quienes son normotensos en el consultorio (≤ 140/90 mm Hg) y levantan la presión arterial fuera de él, por ejemplo, cuando duermen. Las guías argentinas y las del Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC7) de Estados Unidos definen el umbral promedio de la presión arterial nocturna en 120/70 mm Hg.
Este fenotipo de hipertensión "se ha subestimado durante mucho tiempo", puntualizó el Dr. Damianich. Es más frecuente en varones, tiene prevalencia de 8% a 16% y se relaciona con aumento del riesgo cardiovascular y de mortalidad por todas las causas.
Un estudio en Estados Unidos calculó que entre 44,4 y 53,7 millones de adultos padecen hipertensión oculta durante el sueño. Para una de las investigadoras, Yiyi Zhang, Ph. D., epidemióloga de enfermedades cardiovasculares de la Columbia University, en Nueva York, Estados Unidos, el dato "resalta la importancia potencial de usar el monitoreo ambulatorio de la presión arterial no solo para confirmar un diagnóstico de hipertensión, sino para identificar otros fenotipos de la presión de alto riesgo".
Tres formas de medir
La toma de presión en el consultorio, ampliamente disponible y de bajo costo, sigue siendo la "piedra angular" o "puerta de entrada" del diagnóstico de hipertensión y en ese parámetro se basaron los principales ensayos clínicos aleatorizados, indicó el Dr. Damianich. Sin embargo, tiene como desventajas la escasa reproducibilidad y problemas con la técnica o los equipos, que se deben calibrar con frecuencia.
Las últimas guías de práctica clínica de la International Society of Hypertension incluyen recomendaciones con todos los requisitos de una medición apropiada de la presión arterial, que a menudo no se respetan.
Otra barrera, al menos en Argentina, es que los médicos de atención primaria solo toman la presión arterial en 17% de las consultas, según resultados preliminares del estudio RAMPAC que presentó en otra sesión del congreso el Dr. Marcos Marín, vicepresidente de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial (SAHA).
Fuera del consultorio, las técnicas para medir la presión arterial son el monitoreo ambulatorio de la presión arterial (MAPA) y el monitorio domiciliario de la presión arterial (MDPA).
La primera tiene la ventaja de presentar gran cantidad de registros, que por un fenómeno de regresión a la media, permiten acercarse a la presión real del paciente, indicó el Dr. Damianich. También mide la presión arterial nocturna, aunque, como contrapartida, los equipos validados tienen costo elevado y la aceptación por parte de los pacientes es escasa.
Por otra parte, el monitoreo domiciliario tiene bajo costo y amplia aceptación, empodera al paciente y mejora la adherencia a los tratamientos. Como aspecto negativo: no sirve para detectar aumentos de la presión arterial nocturna.
No hay que confundirlo con el registro de pacientes que usan cualquier tensiómetro en el domicilio y anotan los valores, lo que tiene un error de 35%, según indicó el Dr. Schiavone. "El monitoreo domiciliario de la presión arterial es un estudio protocolizado con mediciones estandarizadas durante 7 días, con equipos validados y después de entrenamiento del paciente", aclaró el Dr. Damianich.
La cuestión no ha estado exenta de controversias. En 2018, un estudio en The New England Journal of Medicine concluyó que las mediciones ambulatorias de la presión arterial eran un predictor más potente de mortalidad por todas las causas y de origen cardiovascular que las determinaciones clínicas (en consultorio) de la presión arterial, aunque el artículo fue retractado en febrero de 2020 por errores en los datos.
De cualquier forma, nadie discute el valor clínico de las mediciones ambulatorias y las propias sociedades de cardiología anticipan una creciente utilización de estas herramientas, en parte incentivada por el distanciamiento social que impuso la pandemia.
Los métodos complementarios de medición de la presión, con equipos validados, "todavía se usan menos de lo necesario y son importantes para confirmar el diagnóstico e identificar los fenotipos", señaló el Dr. Schiavone, que también dirige el curso a distancia de hipertensión arterial de la Sociedad Argentina de Cardiología.
En el ámbito de la atención primaria, el Dr. Schiavone recomendó "tomarse el tiempo de interrogar al paciente" y utilizar herramientas simples, como el cuestionario STOPBANG, para inferir mayor probabilidad de apneas obstructivas de sueño e indicar en esos casos monitoreo ambulatorio de la presión arterial (porque suele relacionarse con mayor riesgo de hipertensión nocturna).
También propuso que, cuando los pacientes tuvieran dificultades económicas para comprar un tensiómetro validado para el monitoreo doméstico de la presión arterial, el propio médico o su institución le presten un equipo durante una semana y lo instruyan para usarlo de manera correcta.
Por último, el Dr. Schiavone señaló que la conducta terapéutica frente a un diagnóstico de hipertensión de bata blanca está condicionada por la evidencia de daño en órganos blanco. "El tensiómetro es un instrumento de medición, pero considerar el todo del paciente incluye el análisis de parámetros tales como glucemia, colesterol, ácido úrico, hormona tiroidea, velocidad de onda de pulso o imágenes de ecografía", manifestó a Medscape en español.
Los doctores Damianich y Schiavone han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.
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Citar este artículo: Registro ambulatorio de presión arterial, fundamental para identificar dos fenotipos de hipertensión arterial - Medscape - 26 de nov de 2020.
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