Asma, COVID-19 y servicios de alergología en España: prueba superada con buena nota

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MADRID, ESP. La irrupción del SARS-CoV-2 en los servicios de alergología de los hospitales españoles supuso una experiencia intensa y extenuante, pero a la vez dejó evidencias muy interesantes, imponiendo cambios y estrategias que han demostrado ser muy positivas en la gestión de estas enfermedades. Asimismo, puso al descubierto "sorpresas" inesperadas, como el impacto real de la pandemia en los pacientes con asma, muy distinto al previsto inicialmente.

Todos estos factores fueron analizados y comentados en el contexto del 32º Congreso Nacional de la SEAIC 2020, celebrado de forma virtual del 3 al 5 de noviembre.

Los participantes en este foro destacaron que de forma similar a lo ocurrido en otras especialidades, la primera ola de la pandemia alteró por completo el funcionamiento de los servicios de alergología y obligó a readaptarse en tiempo récord, la mayoría de las veces sobre la marcha. Todos coincidieron al identificar cuáles fueron los dos aspectos en los que más se "resintieron" estas unidades: la recolocación de sus profesionales en otros servicios y la adopción de modalidades alternativas para atender a sus pacientes.

En este sentido, el Dr. Juan Fraj, alergólogo del Hospital Lozano Blesa, de Zaragoza, y coordinador del comité científico del congreso, comentó a Medscape en español que "una parte significativa de las plantillas de estos servicios, fundamentalmente los profesionales más jóvenes, adjuntos y residentes (en los que el riesgo de adquirir formas graves de COVID-19 es menor) fueron automáticamente retirados de su labor asistencial alergológica y dirigidos al nuevo cometido de asistencia a enfermos de coronavirus en los servicios de medicina interna, neumología y urgencias".

Así, según se comentó durante el congreso, un tercio de los alergólogos tuvo presencia en las plantas COVID-19 y 97% recibió formación específica para hacer frente a esta situación. Sin embargo, y a pesar de estos reajustes, los pacientes con asma y alergia acusaron las consecuencias de la crisis sanitaria de forma más o menos favorable: "Aunque la atención presencial quedó restringida o limitada, la mayoría de los servicios de alergología permaneció abierta a través de fórmulas como la telemedicina, de forma que logramos mantener la atención asistencial, gracias en gran medida a los protocolos creados en base al Documento de Recomendaciones para alergólogos ante Crisis sanitaria COVID-19, por la Sociedad Española de Alergología e Inmunología Clínica", comentó Belén de la Hoz, alergóloga del Hospital Ramón y Cajal de Madrid y coordinadora del comité científico del congreso, que destacó también el papel de la coordinación entre las distintas especialidades y el uso de herramientas, como la historia clínica electrónica.^[1]

Por su parte, el Dr. Antonio Valero, presidente de la Sociedad Española de Alergología e Inmunología Clínica, describió a Medscape en español algunas peculiaridades a las que tuvieron que enfrentarse tanto los pacientes como los especialistas, y la forma en la que se reorganizaron estos servicios: "Uno de los primeros aspectos asistenciales que hubo que readaptar fue sustituir las visitas presenciales por la atención telefónica. Asimismo, en la mayoría de los centros se suprimieron las primeras consultas, ya que estas difícilmente se pueden hacer de forma adecuada por vía presencial. Se produjeron retrasos en muchos aspectos y hubo que priorizar a aquellos pacientes que por su condición precisaban de una visita presencial; pero de una forma u otra, el objetivo fue no dejar sin atención a ninguno de ellos".

El Dr. Valero hizo hincapié en la situación que se produjo en el momento en el que casi 40% de los alergólogos tuvo que pasar a la atención de pacientes COVID-19, tanto en sala como en urgencias, "a lo que hay que unir el hecho de que 20% de ellos se contagió, precisando en algunos casos (2%) ingreso hospitalario".

Autoadministración domiciliaria: opción ganadora

El documento de la Sociedad Española de Alergología e Inmunología Clínica se refiere a la administración de los fármacos, dejando a criterio del alergólogo prescriptor (y atendiendo a las necesidades terapéuticas del paciente) retrasar o no la dosis, así como considerar la posibilidad de facilitar la dispensación del fármaco para que el paciente pudiera autoadministrárselo en su domicilio como opción para no interrumpir el tratamiento y evitar en lo posible visitas innecesarias a los centros sanitarios.

En el caso concreto de los pacientes en tratamiento con fármacos biológicos, y debido al riesgo de reagudización o empeoramiento grave asociado a la suspensión de la terapia, en un primer momento se establecieron programas que garantizaban la continuidad asistencial de estos fármacos en los centros de atención primaria. Sin embargo, Mar Riaño, alergóloga del Hospital Puerta de Hierro, de Madrid, señaló:

"La situación sanitaria provocada por la pandemia hizo que estos centros no pudieran en muchos casos asumir esta función, de ahí que se planteara la autoadministración domiciliaria en los pacientes que eran candidatos a esta opción".

"Este proceso comenzaba en los servicios de alergia donde el personal de enfermería enseñaba a los pacientes la técnica de la autoadministración, bien a través de jeringa precargada o de pluma autoinyectable, además de implementarse canales de comunicación como llamadas telefónicas o correo electrónico", agregó.

Al respecto, el Dr. Valero destacó la actitud proactiva y comprometida que ha caracterizado a estos pacientes, quienes se adaptaron rápidamente a la nueva situación, "teniendo muchos de ellos (como los que padecen asma grave y reciben tratamientos biológicos) que aprender de forma exprés a autoadministrarse el tratamiento que desde el hospital se les dispensaba para 2 - 3 meses, y que les ha permitido tener controlada su patología durante este tiempo. En el caso de aquellos afectados de alergias respiratorias, cuyo tratamiento se basa en vacunas alergénicas, tuvieron que suspender la terapia debido a la dificultad/imposibilidad de acudir a los centros de salud o a los hospitales. En estos casos ha habido que reiniciar las terapias administradas por vía subcutánea".

Pacientes con asma: "sorpresa" paradigmática

En el marco del congreso se presentaron los primeros datos de un estudio llevado a cabo en el Hospital Universitario de Badajoz y la Universidad de Extremadura, según los cuales la población con alergia y asma no padece mayor riesgo de contagiarse de SARS-CoV-2 ni de sufrir evolución grave por coronavirus.^[2]

"Tras la revisión de algunos estudios se ha determinado que pese a que la infección por COVID-19 grave se asocia principalmente con enfermedad respiratoria y pocos signos extrapulmonares, se observa baja tasa de comorbilidades respiratorias preexistentes asociadas", comentó el Dr. Fraj.

En cierto modo estas evidencias contradicen las expectativas que en los primeros momentos se tuvieron sobre el impacto que la infección podría tener en tales pacientes, especialmente en quienes tienen asma, entre estos, los diagnosticados de asma grave.

"Es cierto que al inicio de la pandemia tanto médicos como pacientes creímos que el asma, como otras muchas enfermedades crónicas en general y respiratorias en particular, iban a ser un claro grupo de riesgo para el desarrollo de las formas más graves de COVID-19 y de muerte por esta enfermedad. Sin embargo, con el paso del tiempo y con la publicación de numerosos estudios (chinos, iraníes, italianos, británicos, etc.) se demostró que no era así. Y efectivamente, esa es la percepción que tenemos actualmente los médicos que tratamos a estos pacientes. Es más, parece que los corticoesteroides inhalados utilizados en el tratamiento estándar de los pacientes con asma puede ser un factor de protección", destacó el Dr. Fraj.

El Dr. Valero hizo hincapié en el hecho de que contra todo pronóstico, en general los pacientes con asma no han sufrido la COVID-19 con mayor frecuencia o más intensidad que el resto de la población. "La sospecha lógica era que si se tenía una patología respiratoria como esta, al afectar el SARS-CoV-2 principalmente a las vías respiratorias el pronóstico sería peor en estos pacientes".

"Pero ya desde los primeros momentos de la pandemia se observaron dos cuestiones importantes en los pacientes alérgicos en general: por un lado, que no presentaban mayor frecuencia de contagio, y por otro, que cuando contraían la infección sus síntomas no eran más graves que los del resto de la población", puntualizó.

En el caso concreto de los pacientes con asma grave, el Dr. Valero explicó que "la hipótesis era prever mayor gravedad, sobre todo teniendo en cuenta que presentan exacerbaciones que a su vez pueden estar causadas por virus, de ahí que se esperara que en caso de contagiarse su asma empeoraría y tendrían una crisis, pero no ha sido así".

"Hemos podido comprobar que los pacientes con asma grave no controlada que reciben tratamiento biológico no han presentado exacerbaciones, y entre ellos el porcentaje de contagios ha sido de 5% - 6%, muy similar al de la media de la población (en torno a 5%). Además, cuando se han contagiado no han padecido crisis, los síntomas han sido generalmente leves y muy pocos han necesitado ingreso hospitalario", añadió.

Como señaló el presidente de la Sociedad Española de Alergología e Inmunología Clínica, esta evidencia ha puesto sobre la mesa las posibles razones que pueden explicar tal afectación "positiva": "La cuestión es si esto se debe al tratamiento que siguen los pacientes, a la acción del virus o a otros factores implicados. En cuanto al virus, parece que solo afecta a los alveolos más que a la propia mucosa bronquial, produciendo neumonías y comportándose de forma distinta a los virus que habitualmente desencadenan una exacerbación".

En cuanto al efecto protector del tratamiento, el Dr. Valero indicó que es algo que se desconoce, aunque hay datos que sugieren que al menos no les ha perjudicado, y que es posible que incluso haya favorecido una afectación menos grave al contagiarse. "Y en torno a esto hay otra disyuntiva respecto a cuál de las dos terapias utilizadas (biológicos o corticoesteroides inhalados) ha podido ejercer mayor efecto protector. A todo ello hay que unir un tercer elemento: el comportamiento de estos pacientes ante las pautas para evitar el contagio".

"La mayoría ha respetado el confinamiento de forma excelente y ha extremado las medidas de protección, como el uso de mascarillas. Seguramente todos estos factores habrán influido en mayor o menor medida, pero la realidad es que a pesar de tener su órgano respiratorio previamente afectado, estos pacientes no se han infectado más, no han tenido más crisis y han manejado de forma satisfactoria los cambios que ha supuesto la crisis sanitaria en su atención y tratamiento".

Las "otras" manifestaciones cutáneas de la COVID-19

Otro tema relevante fue el análisis de las manifestaciones cutáneas de la COVID-19, poniendo en común los últimos hallazgos al respecto, según los cuales estas lesiones pueden clasificarse como áreas acras de eritema con vesículas o pústulas, pseudo-chilblains (19%), otras erupciones vesiculares (9%), lesiones urticariales (19%), erupciones maculopapulares (47%) y livedo o necrosis (6%).

"Algo que hemos aprendido de este virus es que puede manifestarse en cualquier área corporal y de cualquier forma, y una de esas formas es en la piel, lo que plantea el reto de diferenciar cuáles son las manifestaciones clínicas cutáneas propias del virus, que no se presentan en todos los pacientes, que pueden a su vez ser muy variadas y que son aproximadamente 80% - 85% de los casos, y cuáles (entre 15% y 20% ) pueden asociarse a reacción cutánea secundaria, alérgica o no, vinculada a los fármacos empleados para tratar la infección por coronavirus. En este sentido hemos observado que en general los fármacos incluidos en el tratamiento de la COVID-19 más implicados en estas reacciones cutáneas son hidroxicloroquina y azitromicina", explicó el Dr. Valero.

Por su parte, Belén de la Hoz apuntó que "actualmente no se conoce la causa última de estas manifestaciones cutáneas que acompañan a la infección por coronavirus, pero en un estudio recientemente publicado, realizado en el Hospital Universitario Ramón y Cajal, se constata la necesidad de descartar que alguna de estas lesiones sean reacciones alérgicas frente a un fármaco de los muchos que se han utilizado para el tratamiento de la enfermedad.^[3] En este sentido, el papel del alergólogo es fundamental para determinar adecuadamente la causa de estas manifestaciones cutáneas".

Aprendizajes pandémicos y reajustes del "día después"

Respecto a las lecciones aprendidas de la forma en la que la alergología tuvo que hacer frente a la primera ola, el Dr. Fraj señaló que en principio son las mismas que en el resto de las especialidades y sanitarios: distancia social en la consulta, ventilación constante, medidas de protección.

"Más específicamente, en nuestros servicios hemos aprendido a usar las barreras mecánicas trasparentes que separen al paciente del personal de enfermería cuando se hacen pruebas cutáneas: el uso de filtros antivirus en los espirómetros, hacer maniobras de espirometría forzada hacia una ventana abierta, desinfectar el cubículo cada vez que un paciente ha estado sometiéndose a una espirometría y aplicar la pauta de limitación máxima de procedimientos que conlleven la generación de aerosoles (metacolina bronquial). Otra medida importante ha sido limitar al máximo el número de acompañantes con el objetivo de no masificar las salas de espera".

Para el Dr. Valero, uno de los aprendizajes más importantes extraídos de la primera ola es que la modalidad de atención mediante la telemedicina ha llegado para quedarse: "La visita telemática nos ha permitido ser muy resolutivos, pero deberíamos hacer esfuerzos para mejorarla, de forma que no sea solo telefónica, sino que adopte formas más visuales que permitan crear mayor empatía entre médicos y pacientes".

El "efecto colateral" de la irrupción de esta modalidad es que actualmente se las visitas se realizan de forma compartida, "esto es, tanto telefónicamente como de manera presencial, y estructuradas en base a las nuevas medidas de actuación implantadas, que incluyen tanto la protección personal del paciente y del sanitario como las pautas de higiene y distanciamiento social, especialmente en las salas de espera, que fueron un factor de contagio importante durante la primera fase de la pandemia", afirmó el Dr. Valero.

Asimismo, el especialista se refirió también al cansancio que están acusando tanto los pacientes como los sanitarios: "Durante la primera ola nuestros pacientes entendieron perfectamente la situación y se adaptaron a ella, pero la situación actual, caracterizada por alteración constante (en función de las medidas cambiantes y de la variabilidad que hay al respecto entre unas comunidades autónomas y otras) de la forma de asistir a la consulta o recibir el tratamiento, las dificultades para acceder a los centros sanitarios o la reticencia de algunos pacientes a ser atendidos telefónicamente, están condicionando y complicando tanto nuestra labor asistencial como la vida de nuestros pacientes".

Por su parte, el Dr. Fraj comentó que en el caso concreto de su servicio, desde el pasado mes de junio se está haciendo un trabajo presencial prácticamente normal, salvo excepciones, y que en general no se han alterado los diagnósticos de los nuevos pacientes y no se ha modificado el cumplimiento de los tratamientos, "si bien es cierto que nos vemos muy limitados a la hora de proceder a ciertas herramientas diagnósticas (espirometrías, metacolinas)".

Además de este profundo análisis de la repercusión de la infección por coronavirus en pacientes con asma y patologías alérgicas, en las dos jornadas de este congreso se abordaron otros temas, como los principales avances en el tratamiento del asma grave, las novedades respecto a los mecanismos inmunológicos de acción de la inmunoterapia específica con alergenos para el tratamiento de la alergia respiratoria, los retos que plantea la desensibilización a fármacos o las causas implicadas en el aumento de los casos de alergias alimentarias que se está observando entre la población española.

Los doctores Valero y Fraj han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

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Citar este artículo: Asma, COVID-19 y servicios de alergología en España: prueba superada con buena nota - Medscape - 25 de nov de 2020.