En pacientes con enfermedad coronaria con eventos agudos o con angioplastia reciente, la clave del tratamiento es la terapia antiagregante, con el fin de reducir la isquemia recurrente, la trombosis del stent y la mortalidad. Sin embargo, durante la última década se ha dado creciente importancia al efecto dañino de los episodios de sangrado que pueden derivarse de su uso, los cuales tienen impacto directo sobre la morbimortalidad, ya sea por la hemorragia en sí cuando es de gravedad, por las medidas necesarias para tratar el sangrado (hospitalizaciones, cirugías, endoscopias, transfusiones), así como por riesgo de eventos isquémicos recurrentes secundarios a la suspensión de fármacos antitrombóticos.
Manejo en pacientes con fibrilación auricular que van a angioplastia coronaria
La estrategia antitrombótica en pacientes con anticoagulación oral crónica que requieren angioplastia coronaria, ya sea electiva o de urgencia, es desafiante y un problema clínico cada vez más frecuente para el cardiólogo clínico y el intervencionista. La fibrilación auricular casi siempre requiere del uso de anticoagulación para reducir el riesgo de eventos embólicos, y la angioplastia necesita antiagregación eficaz para evitar la trombosis del stent. Pero la estrategia estándar de triple terapia con el uso concomitante de un anticoagulante, ácido acetilsalicílico, y un bloqueante P2Y12, se asocia a tasas elevadas de sangrado, en ocasiones grave o fatal.
Con el tiempo se hizo evidente que hacía falta explorar nuevas formas de reducir el riesgo hemorrágico sacrificando lo menos posible de protección antitrombótica. En 2013 los investigadores del estudio WOEST fueron los primeros en empujar la puerta hacia una nueva era en el manejo de estos pacientes, inaugurando el debate entre doble frente a triple terapia en la estrategia antitrombótica:
Triple terapia: anticoagulante oral, ácido acetilsalicílico y bloqueante P2Y12.
Doble terapia: anticoagulante oral más monoterapia antiplaquetaria (casi siempre un bloqueante P2Y12 sin ácido acetilsalicílico).
Los autores de este pequeño estudio danés de solo 573 pacientes demostraron que se podían reducir de manera estadísticamente significativa los sangrados al quitar ácido acetilsalicílico de la ecuación: al cabo de un año los pacientes tratados con doble terapia presentaron solo un tercio de los sangrados totales que los pacientes tratados con triple esquema (19% frente a 44%; HR: 0,36; p < 0,0001), sin aumento aparente de eventos isquémicos, aunque el estudio no tenía poder estadístico suficiente para identificar eventos de baja incidencia, como muerte o trombosis del stent.
A WOEST le siguieron en rápida sucesión numerosos estudios clínicos aleatorizados que compararon la clásica triple terapia frente a la doble, quitando ácido acetilsalicílico, pero en su gran mayoría también reemplazando warfarina por un anticoagulante directo: ISAR-TRIPLE (2015, uno de los escasos estudios que en la doble terapia prefirió dejar ácido acetilsalicílico suspendiendo el inhibidor P2Y12), PIONEER AF-PCI con rivaroxabán (2016), RE-DUAL PCI con dabigatrán (2017), ENTRUST-AF-PCI con edoxabán (2018) y AUGUSTUS con apixabán (2019), este último innovando con diseño factorial 2 x 2 con doble aleatorización, apixabán frente a warfarina y ácido acetilsalicílico frente a placebo.
Si evaluamos la magnitud del efecto clínico entre doble y triple terapia utilizando diferencias absolutas y números necesarios a tratar, en AUGUSTUS, por ejemplo, el uso de ácido acetilsalicílico se asoció a aumento significativo de sangrados mayores o clínicamente relevantes a 6 meses con número necesario a tratar de 14, y a disminución no significativa de los infartos y la trombosis del stent con números necesarios a tratar de 143 y 250, respectivamente.
| Evento a 6 meses en AUGUSTUS | Ácido acetilsalicílico (n = 2307) |
Placebo (n = 2.307) |
HR | IC 95% | Valor de p | Diferencia absoluta de riesgo | Números necesarios a tratar |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Sangrado mayor o clínicamente relevante | 16,1% | 9% | 1,89 | 1,59 - 2,24 | 0,001 | 7,1% | 14 |
| Infarto | 2,9% | 3,6% | 0,81 | 0,59 - 1,12 | NS | 0,7% | 143 |
| Trombosis del stent | 0,5% | 0,9% | 0,52 | 0,25 - 1,08 | NS | 0,4% | 250 |
| HR: hazard ratio; IC: intervalo de confianza; NS: no significativo. | |||||||
Por tanto, en AUGUSTUS debemos tratar a 250 pacientes con ácido acetilsalicílico durante 6 meses para evitar una trombosis del stent, pero solo a 14 para causar sangrado mayor o clínicamente relevante.
El análisis global de estos estudios y varios metanálisis muestran:
Son ensayos de tamaño muestral mediano y diseñados para evaluar seguridad (sangrados) como punto final primario, con insuficiente poder estadístico para eventos isquémicos.
La mayoría de los pacientes incluidos era de bajo o moderado riesgo con predominio de angioplastias electivas; solo entre un tercio y la mitad eran síndromes coronarios agudos.
Clopidogrel fue el inhibidor P2Y12 usado en más de 90% de los casos.
Dado que ácido acetilsalicílico es un inhibidor irreversible de la ciclooxigenasa plaquetaria con un efecto que dura alrededor de 7 días, y que la aleatorización se hizo entre 1 y 14 días posangioplastia, hubo un periodo inicial de triple terapia en todas las ramas.
La doble terapia se asoció en forma consistente a disminución significativa de los sangrados, igual tasa o aumento no significativo de eventos isquémicos coronarios (infarto o trombosis del stent), e igual mortalidad. También se observó reducción significativa de sangrados mayores e intracraneales con anticoagulante directo frente a dicumarínicos.
En algunos estudios, como WOEST o el mencionado AUGUSTUS, la diferencia en sangrados cuando se usa o no ácido acetilsalicílico es realmente muy grande, demostrando mucho mayor nivel de toxicidad de ácido acetilsalicílico cuando se acompaña de otros fármacos antitrombóticos.
A partir de 2018 estas publicaciones motivaron rápida actualización de guías y consensos de expertos, inclinándose a favor del uso de anticoagulante directo y recomendando limitar el uso de ácido acetilsalicílico solo al periodo periprocedimiento en el caso de angioplastias electivas, o un poco más (alrededor de un mes, dependiendo del riesgo isquémico y hemorrágico) en pacientes tratados por síndrome coronario agudo.
| Consenso de expertos americano 2016 | Consenso de expertos americano, actualización 2018 |
|---|---|
| Tanto los anticoagulantes dicumarínicos como los nuevos anticoagulantes orales podrían ser considerados | En general, un nuevo anticoagulante oral debería preferirse sobre un dicumarínico |
| Clopidogrel es el inhibidor P2Y12 de elección; evitar prasugrel y ticagrelor | Clopidogrel es el inhibidor P2Y12 de elección; ticagrelor podría ser una opción razonable de tratamiento en pacientes de alto riesgo isquémico y bajo riesgo de sangrado; evitar prasugrel |
| La triple terapia no debería extenderse a un año; considerar iniciar doble terapia lo antes posible (entre 0 y 6 meses posangioplastia transluminal coronaria), dependiendo del riesgo isquémico y hemorrágico | Debería considerarse la doble terapia (sin ácido acetilsalicílico) inmediatamente luego del alta hospitalaria en la mayoría de los pacientes. Extender el uso de ácido acetilsalicílico (por ejemplo, por un mes) debería considerarse solo en casos de alto riesgo isquémico y bajo riesgo hemorrágico |
Recientemente fueron publicadas las guías 2020 de la European Society of Cardiology de síndromes coronarios agudos sin elevación del segmento ST y de fibrilación auricular.
Las nuevas guías de la European Society of Cardiology coinciden con el consenso americano en recomendar un uso abreviado de ácido acetilsalicílico (solo durante el periodo periprocedimiento, hasta la primera semana o el alta hospitalaria) como tratamiento estándar tanto en síndrome coronario agudo como enangioplastia electiva, y en preferir los anticoagulantes directos sobre los anticoagulantes antivitamina K. Por falta de evidencia no se recomienda usar doble terapia con ticagrelor o prasugrel como alternativa a la triple terapia.
En resumen, en pacientes anticoagulados que van a angioplastia se recomienda:
Limitar el uso de ácido acetilsalicílico (triple terapia)lo másposible. Esto significa eliminar ácido acetilsalicílico al alta del paciente o en el periodo periprocedimiento tanto en angioplastias electivas como en síndrome coronario agudo, aunque considerando el equilibrio entre riesgo isquémico y hemorrágico.
Los anticoagulantes directos demostraron consistentemente ser mejores que los dicumarínicos, con perfil superior de seguridad, manteniendo eficacia.
Se prefiere clopidogrel como bloqueante P2Y12.
Seguir con doble terapia hasta los 12 meses (European Society of Cardiology: 12 meses en síndrome coronario agudo, 6 meses posangioplastia electiva). Luego, suspender todos los antiagregantes y continuar solo con anticoagulación.
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Citar este artículo: Ácido acetilsalicílico en enfermedad coronaria: ¿de héroe a villano? - Medscape - 26 de nov de 2020.
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