Las estatinas son útiles en adultos de edad avanzada y las guías han de fortalecerse

Nancy A. Melville

Conflictos de interés

24 de noviembre de 2020

Contrario a la evidencia histórica, en personas de edad mayor los niveles elevados de colesterol-lipoproteínas de baja densidad (LDL) aumentan el riesgo de infarto de miocardio y enfermedad cardiovascular, y los pacientes de edad avanzada se benefician en el mismo grado que las personas más jóvenes (si no es que más) de las estatinas y otros fármacos que disminuyen el colesterol, según muestran dos nuevos estudios.

"En contraste con estudios históricos previos, nuestros datos muestran que el colesterol-lipoproteínas de baja densidad es un factor de riesgo importante para el infarto de miocardio y la enfermedad cardiovascular aterosclerótica en una cohorte contemporánea de prevención primaria de individuos de 70 a 100 años", manifestaron el Dr. Borge Nordestgaard, de la University ofCopenhagen, en Copenhague, Dinamarca, y sus colaboradores, en el primero de los dos estudios publicados recientemente en The Lancet.[1]

"Al disminuir el colesterol-lipoproteínas de baja densidad en individuos sanos de 70 a 100 años es enorme el potencial de prevenir infartos de miocardio y enfermedad cardiovascular aterosclerótica, y con número de necesario a tratar de pacientes sustancialmente más bajo, en comparación con los de 20 a 69 años", añadieron.

"Estos hallazgos respaldan el concepto de la carga acumulada de colesterol-lipoproteínas de baja densidad en el curso de la vida de una persona y el aumento progresivo del riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica, incluido el infarto de miocardio, con la edad", añadieron Frederick J. Raal, Ph. D., y la Dra. Farzahna Mohamed, BCh, de la University of theWitwatersrand, en Johannesburg, Sudáfrica, en un editorial publicado con los dos nuevos estudios en The Lancet.[2]

Los estudios subrayan la necesidad de que los médicos tengan en cuenta los riesgos continuos asociados con la elevación de lipoproteínas de baja densidad a edad avanzada, resaltaron.

Añadieron que las estatinas también son útiles para prevenir que se agraven los trastornos en personas más jóvenes en riesgo.

"La edad promedio de los pacientes en todos los estudios analizados fue mayor de 60 años, en que ya está establecida la enfermedad cardiovascular aterosclerótica", señalaron los editorialistas.

"El tratamiento para disminuir los lípidos se ha de iniciar a edad más joven, de preferencia antes de los 40 años en quienes tienen el riesgo, con el fin de retrasar el inicio de la aterosclerosis, en vez de intentar tratar el trastorno una vez que está completamente establecido o avanzado", resaltaron.

Ningún estudio aleatorizado controlado ha incluido pacientes mayores de 70

En personas de 40 a 75 años la elevación de los niveles de colesterol-lipoproteínas de baja densidad es un factor de riesgo reconocido para infarto de miocardio y enfermedad cardiovascular aterosclerótica, y hay un consenso en las guías en torno al tratamiento con estatinas.

Sin embargo, el riesgo de personas mayores de 70 es controversial. Algunos estudios demuestran escasa o nula asociación entre los niveles elevados de colesterol-lipoproteínas de baja densidad y aumento del riesgo de infarto de miocardio.

Lo que contribuye a la incertidumbre es que en pocos estudios aleatorizados controlados en que se ha investigado la interrogante se han incluido pacientes mayores de 70 años.

En consecuencia, en muchas guías clínicas se ha señalado que el nivel de evidencia en pacientes mayores es bajo, y algunas organizaciones han disminuido la fuerza de las recomendaciones en relación con el tratamiento de pacientes mayores en comparación con pacientes más jóvenes.

Prevención primaria: los eventos cardiovasculares aumentan con la elevación de las lipoproteínas de baja densidad en personas de edad avanzada

El Dr. Nordestgaard y sus colaboradores estudiaron datos de 91.131 personas que viven en Copenhague, Dinamarca, que no tenían enfermedad cardiovascular aterosclerótica o diabetes al inicio y que no estaban tomando estatinas.

De los participantes, 10.592 tenían 70 a 79 años y 3.188 participantes tenían 80 a 100 años de edad.

Durante un periodo de seguimiento promedio de 7,7 años, 1.515 participantes tuvieron un primer infarto de miocardio y 3.389 desarrollaron enfermedad cardiovascular aterosclerótica.

En la cohorte de prevención primaria, después del ajuste multivariable, el riesgo de tener un infarto de miocardio por cada 1,0 mmol/l de incremento del colesterol-lipoproteínas de baja densidad aumentó en el grupo en general (hazard ratio [HR]: 1,34). El mayor riesgo se observó para todos los grupos de edad, incluidos los de 80 a 100 años (HR: 1,28), 70 a 79 (HR: 1,25), 60 a 69 (HR: 1,29), 50 a 59 (HR: 1,28) y 20 a 49 (HR: 1,68).

El riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica también se incrementó por cada 1,0 mmol/l de aumento del colesterol-lipoproteínas de baja densidad en general (HR: 1,16) y en todos los grupos de edad, en particular los de 70 a 100 años.

Mayores elevaciones del colesterol-lipoproteínas de baja densidad (5,0 mmol/l o más, indicativa de posible hipercolesterolemia familiar) se asociaron con riesgo notablemente más elevado de infarto de miocardio tras el ajuste multivariable en personas de 80 a 100 años (HR: 2,99). El riesgo también fue más alto en los de 70 a 79 años (HR: 1,82).

La incidencia más alta fue en los mayores de 70 años. La tasa fue de 8,5 infartos de miocardio por 1.000 personas por año en el grupo de 80 a 100 años y de 5,2 infartos de miocardio por cada 1.000 en los de 70 a 79 años. Las tasas fueron de 2,5 por 1.000 entre los de 60 a 69, 1,8 para los de 50 a 59 y 0,8 para los de 20 a 49 años.

"El riesgo absoluto de eventos cardiovasculares desde luego es mucho más elevado en los adultos de edad avanzada que en los menores de 75 años, pero lo que sorprendió fue cuán claros fueron nuestros resultados en una escala de riesgo relativo, es decir, que el riesgo asociado con las lipoproteínas de baja densidad elevadas fue igual de alto en personas de 80 a 100 años que en personas más jóvenes", comentó a Medscape Noticias Médicas el Dr.Nordestgaard, del Copenhagen University Hospital, en Dinamarca.

En relación con los beneficios de los fármacos que disminuyen el colesterol, el estudio demostró que el número necesario para prevenir un infarto de miocardio durante cinco años fue de 80 en las personas de 80 a 100 años; el número necesario a tratar fue de 439 para las personas de 50 a 59 años.

En relación con las estatinas más potentes, cuando se utilizaron estatinas de intensidad moderada el número necesario a tratar para prevenir un evento de enfermedad cardiovascular de cualquier tipo descendió a 42 para los pacientes de 80 a 100 años. Fue de 88 para los de 70 a 79, de 164 para los de 60 a 69, de 345 para los de 50 a 59 y de 769 para los de 20 a 49.

"La importancia clínica de esto es que al parecer los de grupos de edad mayor realmente se benefician del tratamiento para disminuir el colesterol. Creo que muchas personas tienen esta idea de que las lipoproteínas de baja densidad no son importantes en los individuos de más de 70 a 75 años, pero no es así", indicó el Dr. Nordestgaard.

"Estos hallazgos robustos son nuevos", resaltaron el especialista y sus colaboradores.

Pese a estos hallazgos observacionales, los editorialistas sudafricanos señalaron que "no está claro si el tratamiento para disminuir los lípidos debería iniciarse para la prevención primaria en personas de 75 o más años de edad", debido a la variedad de riesgos y beneficios que deben ponderarse.

Los hallazgos de un estudio aleatorizado controlado con placebo (STAREE), en curso, pueden dar respuesta a esta pregunta, afirmaron. Se investiga la prevención primaria en 18.000 pacientes de edad avanzada (≥ 70 años) que se están aleatorizando para recibir atorvastatina en dosis de 40 mg/día o placebo. El estudio pretende determinar si el tratamiento con estatina prolonga la duración de la vida sin discapacidad, lo cual se evaluará sobre la base de la sobrevida fuera de la asistencia permanente en una residencia para adultos de edad avanzada. Los resultados se esperan para 2022-2023.

Reducciones inequívocas de los eventos en adultos de edad avanzada equivalentes a las de pacientes más jóvenes

En el segundo estudio el Dr. Baris Gencer, del Brigham and Women's Hospital, en Boston, Estados Unidos, y sus colaboradores, evaluaron los efectos de las estatinas y otros fármacos para disminuir el colesterol, que incluyen ezetimiba e inhibidores de la proproteína convertasa subtilisina/kexina de tipo 9 (PCSK9), en pacientes mayores frente a más jóvenes.[3]

El análisis sistemático y el metanálisis de 29 estudios aleatorizados controlados, también publicados en The Lancet, fueron presentados virtualmente como un póster como parte del Congreso de la American Heart Association (AHA) de 2020. Incluyó datos de 244.090 pacientes, incluidos 21.492 de 75 y más años de edad.

El metanálisis incluyó estudios de desenlaces cardiovasculares de un fármaco reductor de colesterol-lipoproteínas de baja densidad recomendado por la guía, con mediana de seguimiento de mínimo dos años e inclusión de datos de pacientes de 75 años de edad y más.

Los resultados demostraron que a mediana de seguimiento de 2,2 a 6 años, el uso de estatina por pacientes de edad avanzada se asoció con reducción del riesgo relativo de eventos vasculares mayores de 26% por cada 1 mmol/l de reducción del colesterol- lipoproteínas de baja densidad (p = 0,0019), que fue equivalente a reducción del riesgo de 15% por cada 1 mmol/l de reducción del colesterol de las lipoproteínas de baja densidad para pacientes menores de 75 años (p = 0,37 en comparación con pacientes de edad más avanzada).

El tratamiento de los pacientes de edad más avanzada con fármacos para disminuir el colesterol-lipoproteínas de baja densidad también se asoció con desenlaces significativamente mejores en cuanto a muerte cardiovascular (riesgo relativo [RR]: 0,85), infarto de miocardio (RR: 0,80), ictus (RR: 0,73) y revascularización coronaria (RR: 0,80).

"Encontramos reducción inequívoca del riesgo de eventos cardiovasculares mayores con los tratamientos para reducir el colesterol-lipoproteínas de baja densidad a base de estatinas y no estatinas, misma que fue similar a la observada en pacientes más jóvenes", afirmaron los autores.

"Los fármacos para disminuir el colesterol son fármacos asequibles que tienen riesgo reducido de cardiopatía para millones de personas en todo el mundo, pero hasta ahora sus beneficios en personas de edad avanzada se han mantenido menos definitivos", indicó el autor principal, Dr. Marc Sabatine, también del Brigham and Women's Hospital, en un comunicado de prensa de The Lancet.

"Nuestro análisis indica que estos tratamientos tienen la misma eficacia para reducir eventos cardiovasculares y muertes en personas de 75 años y más que en personas más jóvenes. No observamos problemas de tolerabilidad que los contrarrestara, y en conjunto, estos resultados han de fortalecer las recomendaciones de la guía para el uso de fármacos reductores de colesterol, incluyendo el tratamiento con y sin estatinas, en personas de edad avanzada".

Los editorialistas estuvieron de acuerdo: "Más de 80% de los eventos cardiovasculares mortales ocurre en individuos mayores de 65 años, y la incidencia de eventos cardiovasculares está aumentando en los mayores de 80 años; por consiguiente, los hallazgos del estudio de Gencer y sus colaboradores han de alentar el empleo del tratamiento reductor de lípidos en pacientes de edad más avanzada".

Los autores de los dos estudios han declarado no tener ningún conflicto de intereses económico pertinente. Raal ha recibido becas para investigación, honorarios o remuneración por consultoría por ser miembro de juntas de asesores, ingresos profesionales y conferencias sobre tratamiento farmacológico para disminuir los lípidos de parte de Amgen, Regeneron, Sanofi, Novartis y The Medicines Company.

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