El aporte suplementario de hierro reduce los reingresos por insuficiencia cardiaca en pacientes con deficiencia de hierro hospitalizados por insuficiencia cardiaca aguda, según los resultados del estudio AFFIRM-AHF.[1,2]
Carboximaltosa férrica intravenosa (Ferinject) después de 52 semanas redujo 21% el riesgo de hospitalizaciones totales por insuficiencia cardiaca y muerte por causas cardiovasculares, en comparación con placebo (293 frente a 372 eventos; rate ratio [RR]: 0,79; intervalo de confianza [IC] de 95%: 0,62 a 1,01).
Aunque el criterio principal de valoración compuesto no logró alcanzar la significancia estadística, fue impulsado por una reducción significativa de 26% en el riesgo de reingresos hospitalarios totales por insuficiencia cardiaca (p = 0,013) sin un efecto sobre la mortalidad por causas cardiovasculares (p = 0,809).
Puesto que el tratamiento y el seguimiento de los pacientes fue afectado por la pandemia de COVID-19, se realizó un análisis de sensibilidad especificado de antemano que censuró a pacientes en cada país en la fecha en que se notificó al primer paciente con COVID-19, explicó el investigador principal Dr. Piotr Ponikowski, Ph. D., de la Wroclaw Medical University, en Breslavia, Polonia.
Este análisis reveló una reducción significativa de 30% en los reingresos totales por insuficiencia cardiaca (p = 0,005) en pacientes que recibieron carboximaltosa férrica, así como beneficios significativos sobre los criterios principales de valoración compuestos y secundarios.
Notablemente, 80% de los pacientes requirieron solo una o dos inyecciones y los ingresos por insuficiencia cardiaca se redujeron independientemente del antecedente de anemia.
"Debe buscarse la deficiencia de hierro en pacientes ingresados con insuficiencia cardiaca aguda ―evaluados utilizando una sola prueba sanguínea― y ahora es una diana terapéutica importante", dijo el Dr. Ponikowski en el Congreso de la American Heart Association (AHA) de 2020.
Los resultados también fueron publicados simultáneamente en The Lancet.
La deficiencia de hierro se presenta en hasta 70% de los pacientes con insuficiencia cardiaca aguda y es un predictor de pronóstico desfavorable, independientemente de la anemia y la fracción de eyección, señaló.
Los estudios FAIR-HF, CONFIRM-HF y EFFECT-HF demostraron que el aporte suplementario de hierro intravenoso mejora la capacidad de ejercicio, los síntomas y la calidad de vida de pacientes con insuficiencia cardiaca que tienen deficiencia de hierro.
Sin embargo, no se observó dicho beneficio con el hierro oral en el estudio IRONOUT. "Así que al parecer, si restituimos el hierro, debemos hacerlo utilizando tratamiento intravenoso", dijo el Dr. John McMurray, University of Glasgow, en Escocia, a quien se le invitó para que comentara los resultados.
Observó que la reducción de los ingresos por insuficiencia cardiaca en el AFFIRM-AHF fue relativamente moderada y que nunca se esperó que el estudio mostrara un beneficio sobre la mortalidad por causas cardiovasculares. Asimismo, el análisis de sensibilidad de COVID-19 que proporciona efectos más convincentes es una estrategia válida y recomendada por las autoridades regulatorias.
Además, los hallazgos son respaldados por datos independientes en la nefropatía crónica provenientes del estudio PIVOTAL que indican que el hierro intravenoso reduce los ingresos por insuficiencia cardiaca, dijo el Dr. McMurray.
"La pregunta del millón de dólares, desde luego, es qué repercusión tendrán los resultados de este estudio sobre las guías: en mi opinión probablemente las modificarán", dijo. "Sin duda, espero que modifiquen las guías de Estados Unidos, que en realidad han emitido una recomendación muy tibia para el hierro intravenoso y creo que probablemente debería ser más firme".
En una recomendación de clase IIb, las guías del American College of Cardiology, la AHA y la Heart Failure Society of America sobre la insuficiencia cardiaca señalan que el hierro intravenoso "podría ser aceptable" para mejorar el estado funcional y la calidad de vida de pacientes con deficiencia de hierro que tienen clase II y III de la clasificación de la New York Heart Association.
Las guías de 2016 de la European Society of Cardiology incluyen una recomendación de clase IIa que indica que el hierro intravenoso "debería considerarse" en pacientes con deficiencia de hierro que tienen insuficiencia cardiaca sintomática con fracción de eyección reducida.
"Este es el primer estudio a gran escala sobre el aporte suplementario intravenoso que potencialmente podría cambiar la forma en que abordamos a los pacientes, en particular a aquellos con insuficiencia cardiaca hospitalizados", dijo durante una conferencia de prensa previa el expresidente de la AHA Dr. Clyde Yancy, M. Sc., de la Northwestern University Feinberg School of Medicine en Chicago, Estados Unidos.
Señaló que los médicos han sido cautos en torno a los primeros datos sobre el hierro intravenoso. "Debo felicitarlos porque han modificado el discurso," dijo el Dr. Yancy. "Debemos comenzar a pensar en torno a la deficiencia de hierro, debemos pensar en cómo incorporamos esto en los protocolos de tratamiento."
El panelista de la rueda de prensa, Dr. Marc Pfeffer, Ph. D., del Brigham and Women's Hospital y la Harvard Medical School en Boston, Estados Unidos, reconoció que él se hallaba entre dichos cautos.
"Ya no soy escéptico y deseo felicitarlos por demostrar que es un factor de riesgo. Una cosa es que tengamos un factor de riesgo, otra es que tengamos un factor de riesgo modificable y creo que esto es lo interesante de esto".
En el estudio de fase 4 con doble enmascaramiento AFFIRM-AHF se aleatorizó a 1.132 pacientes para que recibieran una inyección en bolo de carboximaltosa férrica o solución fisiológica normal antes del alta hospitalaria por un episodio agudo de insuficiencia cardiaca. Se suministró tratamiento subsiguiente, según fuese necesario, hasta 24 semanas después de la aleatorización.
Al ingreso, todos los pacientes tenían fracciones de eyección del ventrículo izquierdo inferiores a 50% y deficiencia de hierro (ferritina sérica <100 ng/ml o ferritina sérica de 100 a 299 ng/ml si la saturación de transferrina era <20%).
El análisis por intención de tratar modificado incluyó 558 pacientes asignados a carboximaltosa férrica y 550 controles en quienes se inició el tratamiento del estudio y acerca de los cuales se contó al menos con un valor después de la aleatorización.
| Tabla. Criterios primarios y secundarios de valoración con carboximaltosa férrica |
||
|---|---|---|
| RR o HR (IC de 95%) de la población por intención de tratar modificado* |
Análisis de sensibilidad pre-COVID-19, RR o HR (IC de 95%) |
|
| Ingresos totales por insuficiencia cardiaca y muerte por causas cardiovasculares | RR: 0,79 (0,62-1,01) | RR: 0,75 (0,59-0,96) |
| Ingresos totales por insuficiencia cardiaca | RR: 0,74 (0,58-0,94) | RR: 0,70 (0,55-0,90) |
| Muerte por causas cardiovasculares | HR: 0,96 (0,70-1,32) | HR: 0,94 (0,68-1,29) |
| Primer ingreso por insuficiencia cardiaca o muerte por causas cardiovasculares | HR: 0,80 (0,66-0,98) | HR: 0,79 (0,65-0,97) |
| Ingresos totales por causas cardiovasculares y muerte por causas cardiovasculares | RR: 0,80 (0,64-1,00) | RR: 0,77 (0,62-0,97) |
| *RR: rate ratio; HR: hazard ratio | ||
La comentarista de la rueda de prensa Dra. Nancy Sweitzer, directora del Sarver Heart Center de la University of Arizona en Tucson (Estados Unidos), dijo que AFFIRM-AHF es un "estudio importante que probablemente modificará las guías" y "abordó una de las poblaciones de máximo riesgo que tenemos en la insuficiencia cardiaca".
Los pacientes con deficiencia de hierro tienden a tener edad avanzada con más trastornos coexistentes, tienen ingresos más prolongados y tasas de reingreso más elevadas. "Así que modificar las hospitalizaciones en esta población es increíblemente impactante", dijo.
"Tener presente y evaluar la deficiencia de hierro es una parte importante de la atención a los pacientes hospitalizados con fracciones de eyección ≤ 50% e insuficiencia cardiaca descompensada de forma aguda, y creo que todos en el campo de la cardiología necesitamos prestar mucha más atención a este problema".
Al igual que con cualquier nuevo tratamiento, hay dificultades para la implementación, como la manera de vigilar a los pacientes y administrar el tratamiento de una forma costo-efectiva, dijo la Dra. Sweitzer.
El estudio se centró en el periodo más vulnerable para los pacientes con IC, pero estos pacientes deben volverse a examinar cada tres a cuatro meses para identificar la deficiencia de hierro, observó el Dr. Ponikowski durante la rueda de prensa.
"Este es un factor de riesgo modificable", dijo. "Solo necesitamos recordarlo, solo necesitamos evaluarlo, y tenemos a la mano una herramienta muy sencilla. Simplemente necesitamos medir dos biomarcadores, la saturación de transferrina y la ferritina, eso es todo".
Algunas de las preguntas sin respuesta comprenden los mecanismos inherentes a la reducción de los ingresos, la relación del beneficio con los niveles de hemoglobina, y si hay un beneficio diferencial basado en la edad, la presentación de isquemia o el género sexual, sobre todo porque las mujeres tienden a ser afectadas más gravemente por la deficiencia de hierro, dijo Sweitzer.
Durante la presentación formal, el Dr. Ponikowski dijo que el criterio principal de valoración era congruente en los análisis por subgrupos para la hemoglobina inicial, la tasa de filtrado glomerular estimada y los niveles de la porción N-terminal del propéptido natriurético cerebral, la causa de la IC, la fracción de eyección y si la insuficiencia cardiaca se diagnosticó antes del ingreso índice.
El tratamiento con carboximaltosa férrica fue tolerable, sin diferencias significativas entre los grupos asignados a carboximaltosa férrica y placebo en cuanto a efectos adversos importantes (45% frente a 51%) o eventos adversos que condujeran a la suspensión del estudio (18% frente a 17%), informó. Los eventos adversos más comunes fueron trastornos cardiacos (40,1% frente a 44,3%) e infecciones (18,2% frente a 22%).
AFFIRM-AHF es el primero de los tres estudios sobre mortalidad y morbilidad que se están realizando en la insuficiencia cardiaca con carboximaltosa férrica intravenosa; los otros dos son FAIR-HF2 y HEART-FID. También se espera el próximo año esclarecer nuevos aspectos sobre el hierro isomaltosido intravenoso del estudio IRONMAN con sede en Escocia en 1.300 pacientes con insuficiencia cardiaca y deficiencia de hierro.
El estudio fue financiado por Vifor International. El Dr. Ponikowski ha recibido apoyos para investigación y personales de Vifor Pharma; y honorarios personales de Amgen, Bayer, Novartis, Abbott Vascular, Boehringer Ingelheim, Merck, Pfizer, Servier, AstraZeneca, Berlin Chemie, Dibiem, Renal Guard Solutions Bristol-Myers Squibb e Impulse Dynamics. El Dr. Pfeffer refirió honorarios de AstraZeneca, Corvidia, GlaxoSmithKline, Jazz, MyoKardia, Novartis, Roche, Sanofi y Servier; otras relaciones con DalCor y Novo Nordisk; apoyos económicos para investigación de Novartis; y una propiedad de acciones en DalCor. Sweitzer informó pagos para investigación de Merck y Novartis, y honorarios por consultoría de Myocardia. El Dr. McMurray informó relaciones económicas con Amgen, AstraZeneca, Bayer, Boehringer Ingelheim, Cytokinetics, Novartis y Servier. El Dr. Yancy informó una relación económica con Abbott y JAMA Network.
Siga a Patrice Wendling de Medscape en Twitter @pwendl.
Para más contenido siga a Medscape en Facebook, Twitter, Instagram y YouTube.
Medscape © 2020 WebMD, LLC
Cualesquiera puntos de vista expresados antes son del propio autor y no necesariamente reflejan los puntos de vista de WebMd o Medscape.
Citar este artículo: AFFIRM-AHF: hierro intravenoso reduce los reingresos por insuficiencia cardiaca - Medscape - 18 de nov de 2020.
Comentario