COMENTARIO

Manejo de la hipotensión arterial en pacientes con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección reducida

Dr. Guillermo Liniado

Conflictos de interés

18 de noviembre de 2020

COLABORACIÓN EDITORIAL

Medscape &

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Una de las más prestigiosas autoridades en insuficiencia cardiaca, el Dr. Jay Cohn, en un editorial donde comenta el estudio COPERNICUS (Carvedilol en insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida) hace un llamado a la reflexión sobre el tema de la presión arterial:[1,2] "La presión no es el objetivo, el objetivo es el flujo. Los fármacos vasodilatadores administrados a un paciente con insuficiencia cardiaca grave en quien la impedancia es el factor limitante del gasto cardiaco pueden resultar en aumento sostenido de la presión".

Quienes trabajamos en insuficiencia cardiaca hemos visto en reiteradas oportunidades cómo los pacientes van incrementando su presión arterial con el agregado y el incremento de las dosis de enalapril. Este es un razonamiento que parece un contrasentido, pero se basa en el concepto básico de que en el corazón insuficiente la impedancia controla el volumen/minuto y este a su vez es clave en la generación de la presión arterial por la ley de Poiseuille (presión arterial media = volumen minuto x resistencia periférica total).

Resulta sumamente relevante una publicación reciente de la Dra. Jennifer Cautela y sus colaboradores en la que se proponen una serie de recomendaciones sobre cómo proceder ante un paciente con presión arterial baja y observa que pese a ser un dilema que se enfrenta frecuentemente, no existe recomendación formal.[3]

Diez por ciento a 15% de los pacientes en los estudios aleatorizados y una proporción seguramente más elevada en la práctica clínica cursan con hipotensión arterial. Asimismo, la hipotensión ortostática está presente en más de 10%, especialmente en adultos de edad avanzada.

La baja presión arterial puede tener varios orígenes: el deterioro de la función cardiaca, la hipovolemia asociada frecuentemente a exceso de diuréticos, el tratamiento vasodilatador y la alteración de la vasorreactividad relacionada con comorbilidades como la diabetes.

El bloqueo neurohormonal, tratamiento estándar de la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida, es recomendado a la máxima dosis tolerada de los pacientes. Llegar a esas dosis puede ser todo un desafío y el tema de la presión arterial uno de sus obstáculos. Por tal motivo, muchos médicos son reticentes a seguir progresando con la dosis de los fármacos aun cuando se ha demostrado que a mayor dosis el número de eventos mayores disminuye.

La baja presión arterial está claramente vinculada a mal pronóstico en la insuficiencia cardiaca aguda, en cambio, su valor pronóstico en la etapa crónica de la enfermedad está menos demostrado, especialmente cuando se ajusta por otras variables. Esta diferencia en el valor pronóstico en ambos escenarios clínicos (agudo y crónico) obliga a considerar el mantenimiento de las dosis más elevadas de los fármacos aun con la presión arterial baja.[2]

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