Una polipíldora que contiene cuatro fármacos para reducir la presión arterial y el colesterol de las LDL y que se administra una vez al día redujo 21% los eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE) en relación con placebo en personas con riesgo cardiovascular intermedio en el estudio TIPS-3.[1,2]
Y al añadir ácido acetilsalicílico en dosis de 75 mg por día, la combinación logró una reducción aún más robusta (31%) del riesgo relativo, informaron los investigadores en su ensayo.
"El ácido acetilsalicílico contribuye de manera importante a los beneficios", resaltó el Dr. Salim Yusuf, DPhil al presentar los resultados del estudio TIPS-3 (International Polycap Study) junto con el investigador coprincipal del estudio Dr. Prem Pais, en el congreso virtual de Sesiones Científicas de la American Heart Association.
El estudio multinacional proporcionó un nuevo apoyo potente para una estrategia de prevención cardiovascular primaria basada en la salud de la población general.
"Si la mitad de las personas elegibles utilizaran una polipíldora con ácido acetilsalicílico, se evitarían de 3 a 5 millones de eventos cardiovasculares al año, a un nivel mundial", de acuerdo con el Dr. Yusuf, profesor de medicina y director del Population Health Research Institute de la McMaster University en Hamilton, Ontario, Canadá.
"Esta es probablemente una estrategia costo-efectiva para cumplir los objetivos globales de reducir 30% la enfermedad cardiovascular hacia el 2020", añadió el Dr. Pais del Instituto de Investigación San Juan en Bangalore, India.
En TIPS-3 se incluyó a 5.713 participantes con riesgo cardiovascular intermedio, con un riesgo de eventos estimados de 1,8% por año utilizando la Puntuación de Riesgo INTERHEART. La mitad los participantes eran mujeres. Más de 80% de ellos tenían hipertensión y casi 40% tenían diabetes o alteración de la glucemia en ayunas. Casi 90% de los participantes provenían de India, Filipinas, Malasia, Indonesia o Bangladesh. Todos los participantes recibieron asesoría en relación con medidas para modificar el modo de vida.
Luego fueron aleatorizados para recibir una polipíldora o placebo, y después cada grupo se volvió a aleatorizar para recibir 75 mg de ácido acetilsalicílico al día o un placebo equiparable. La polipíldora contenía simvastatina (40 mg), atenolol (100 mg), hidroclorotiazida (25 mg) y ramipril (10 mg).
Durante una media de 4,6 años de seguimiento, el criterio principal de valoración compuesto consistente en tasa de eventos cardiovasculares adversos se presentó en 4,4% del grupo asignado a la polipíldora, 4,1% del grupo asignado a la polipíldora más ácido acetilsalicílico y en 5,8% del grupo asignado a doble placebo. Esto se tradujo en una reducción de 21% de la enfermedad cardiovascular con la polipíldora, una reducción de 31% con la polipíldora más ácido acetilsalicílico, y una reducción de 14% en el criterio de valoración compuesto de muerte por causas cardiovasculares, infarto de miocardio o ictus tras el uso de ácido acetilsalicílico solo.
Los grupos asignados a la polipíldora y al placebo tuvieron diferencias en lo referente al criterio principal de valoración a partir de los cerca de seis meses de iniciado el estudio, señaló el Dr. Pais.
Los eventos adversos importantes fueron menos comunes con la polipíldora que con el placebo. Cabe destacar que no hubo diferencia en hemorragia grave, leve o digestiva en el grupo asignado a la polipíldora más ácido acetilsalicílico y los controles tratados con placebo. El Dr. Yusuf atribuyó a dos factores el que no ocurriera hemorragia excesiva en quienes recibieron ácido acetilsalicílico: las personas con un antecedente de hemorragia o síntomas digestivos fueron excluidas del TIPS-3, y la dosis de ácido acetilsalicílico utilizada fue más baja que en otros estudios de prevención primaria, en los que la hemorragia contrarrestó la reducción de los eventos cardiovasculares.
El incumplimiento del tratamiento fue un problema importante en el TIPS-3, principalmente por los retrasos en la producción y distribución de la polipíldora, aunados a la pandemia de COVID-19 en la etapa tardía del estudio. La tasa de incumplimiento de la medicación fue 19% a 2 años, 32% a 4 años y 43% al final del estudio. Solo 5% de las interrupciones se debieron a efectos secundarios. En un análisis de sensibilidad realizado en participantes sin suspensión del tratamiento por motivos no médicos, los beneficios de la polipíldora más ácido acetilsalicílico fueron mayores que en el estudio general: una reducción de 39% del riesgo relativo del criterio principal de valoración que probablemente ofrece un panorama más preciso del probable desempeño de la combinación en la vida real.
La comentarista, Dra. Anushka Patel, Ph. D., señaló que TIPS-3 es el tercer estudio aleatorizado en proporcionar evidencia directa de que una estrategia a base de polipíldora mejora los resultados clínicos. Las magnitudes de efecto de los beneficios (una reducción de 20% a 30% en los eventos cardiovasculares mayores) han sido uniformes en los estudios TIPS-3, PolyIran y HOPE-3, en cada uno de los cuales se evaluó una combinación diferente de fármacos en polipíldora.
"Si se pueden resolver los problemas de implementación y cumplimiento a niveles de sistema, prescriptor y pacientes, y se pueden volver asequibles polipíldoras de gran calidad, la repercusión en la salud pública podría de hecho ser enorme", dijo la Dra. Patel, científica en jefe del George Institute for Global Health y profesora de medicina en la University of New South Wales en Sídney, Australia.
Sin embargo, la Dra. Patel disintió de la opinión del Dr. Yusuf en relación con la incorporación sistemática de ácido acetilsalicílico en polipíldoras.
"Creo que la totalidad de la evidencia todavía estaría probablemente a favor de adoptar un enfoque individualizado que también tenga en cuenta el riesgo de hemorragia", dijo la cardióloga.
El Dr. Donald Lloyd-Jones, quien presidió una conferencia de prensa en que se resaltó la importancia del ensayo TIPS-3, declaró: "Está ocurriendo un cambio de paradigma frente a nuestros ojos hoy día. Esto podría modificar las cosas en lo que respecta a prevenir un gran número de eventos cardiovasculares".
Aunque el TIPS-3 se llevó a cabo principalmente en países con bajos y medianos ingresos, es importante reconocer que es donde ahora ocurren 75% de los eventos cardiovasculares y muertes por causas cardiovasculares.
"Esta es una enfermedad que ha tenido un considerable surgimiento en los países en vías de desarrollo", comentó el Dr. Lloyd-Jones, el presidente electo de la AHA, presidente del Consejo de Programación del Congreso de la AHA, y profesor del departamento de medicina preventiva en la Northwestern University en Chicago, Estados Unidos.
También considera una estrategia de polipíldora para la prevención cardiovascular primaria como un enfoque muy viable en países con altos recursos. Hace sentido utilizarla inicialmente en poblaciones no bien atendidas, en las que una estrategia basada en una polipíldora supera las dificultades en la vigilancia del tratamiento y el ajuste de la dosis de la medicación a consecuencia de la falta de acceso a atención médica, y a la vez minimiza el costo y los problemas de cumplimiento, añadió.
El Dr. Yusuf y el Dr. Pais informaron recibir apoyo para investigación institucional de los principales patrocinadores del TIPS-3: la Wellcome Trust, Cadila Pharmaceuticals, el Canadian Institutes of Health Research y la Heart and Stroke Foundation of Canada.
Este artículo fue publicado originalmente en MDedge.com, parte de la Red Profesional de Medscape.
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Citar este artículo: TIPS-3: polipíldora proporciona prevención cardiovascular primaria significativa - Medscape - 17 de nov de 2020.
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