COMENTARIO

Avances del Congreso de la American Heart Association (AHA) de 2020 por el Dr. Mandrola

Dr. John M. Mandrola

Conflictos de interés

13 de noviembre de 2020

Finalmente, LA respuesta a los efectos secundarios de la estatina

Más de 100.000 pacientes han sido incorporados en estudios aleatorizados controlados con enmascaramiento sobre las estatinas. Sin embargo, todavía no sabemos si estos fármacos producen mialgias.

De acuerdo con datos de estudios con enmascaramiento, la tasa de efectos adversos de las estatinas es similar a la observada con placebo; en estudios observacionales la tasa de efectos adversos es más alta con estatinas.[1] El efecto nocebo figura entre los importantes.[2]

En mi opinión, lo más destacado del congreso virtual de la American Heart Association de este año será cuando el grupo del Imperial College London presente los resultados del estudio SAMSON, donde participaron solo 60 pacientes, con un diseño cruzado, y cada paciente es su propio grupo de control. Estos diseños se denominan estudios n-de-1.[3]

En SAMSON se incluyeron pacientes que previamente habían suspendido estatinas a causa de sus efectos secundarios. Cada participante fue reclutado en 12 periodos de un mes, aleatorizados, que consistieron en ningún fármaco, placebo y estatina.

El criterio principal de valoración es la proporción de nocebo individual. Los autores calcularán las puntuaciones medias de los síntomas durante los 4 meses con estatina o placebo y luego dividirán los síntomas que ocurran durante el uso de placebo entre los que se presenten durante el uso del fármaco. Este es un estudio especialmente estupendo porque también tendrá en cuenta algunos síntomas que ocurran durante el periodo sin medicación. Cabe recordar que para definir verdaderamente un efecto placebo o nocebo es necesario un grupo sin la intervención, pues el solo hecho de tomar una tableta puede afectar la percepción del síntoma.

SAMSON nos informará sobre una clase de fármacos, pero creo que los resultados pueden trascender a las estatinas y nos dirán sobre la noción cotidiana de cómo intervienen nuestros cerebros en los efectos terapéuticos. Estoy convencido de que las palabras de un médico pueden alterar la probabilidad de que funcione una intervención.

La fibrilación auricular consigue toda una sesión

Números estudios han demostrado que cuanto más se busca la fibrilación auricular, más se encuentra.[4]

Investigadores del Massachusetts General Hospital contribuirán a los estudios publicados cuando informen de su estudio pragmático VITAL-AF.[5] Un grupo de pacientes en clínicas de atención primaria será evaluado utilizando el dispositivo portátil de electrocardiograma para teléfono inteligente KARDIA, mientras que otro grupo recibirá la evaluación estándar. (Un punto aparte: tal vez esté chapado a la antigua, pero me parece que un médico detectaría fibrilación auricular con una exploración básica; sentimos el pulso, ¿no es así?).

VITAL-AF incluirá 35.000 pacientes, lamentablemente, el criterio principal de valoración consiste en ictus ni hemorragia, sino en una nueva fibrilación auricular. Tal vez parezca repetitivo, pero lo importante de detectar una enfermedad (de cualquier tipo) no es identificarla, sino mejorar un desenlace importante. Sin esto último la detección puede forrar los bolsillos de quienes efectúan la detección, pero no ayuda para lo que se detecte.

Hablando de desenlaces, el estudio mSToPS, desenlaces clínicos a 3 años (el énfasis es mío), es un estudio clínico nacional, aleatorizado, pragmático, sobre la detección de fibrilación auricular que se presentará también en la American Heart Association este año.[6] Esto podría ser interesante. En 2018 los investigadores de mSToPS informaron en el Journal of the American Medical Association que un parche de monitorización de electrocardiograma en pacientes de edad avanzada daba por resultado tasas más elevadas de diagnóstico de fibrilación auricular, más inicio de tratamiento anticoagulante y más utilización de atención médica.[6]

La práctica actual sostiene que antes de intentar la ablación, una prueba de tratamiento con un antiarrítmico debe haber fracasado en la mayoría de los pacientes con fibrilación auricular sintomática susceptible de control del ritmo. En el estudio multicéntrico canadiense EARLY-AF se evaluará este dogma.[7] Aproximadamente 300 pacientes serán aleatorizados a ablación de la vena pulmonar utilizando crioglobo frente a fármacos antiarrítmicos. El criterio principal de valoración es el tiempo transcurrido hasta la recidiva de la fibrilación auricular sintomática o asintomática.

La ablación temprana me preocupa, pues la fibrilación auricular puede remitir por sí misma, y aunque los riesgos del procedimiento son pequeños en términos absolutos, es considerable la desproporción de que se produzca una fístula aurículo-esofágica o ictus.

Exprimiendo lo exprimido

Cuando comencé en la facultad de medicina, el mundo de la cardiología se había asombrado por el descubrimiento de que los beta-bloqueantes, fármacos que reducen la contractilidad, mejoraban en efecto los desenlaces en pacientes con contractilidad ya reducida. En ese tiempo esto era confuso; hacía más sentido utilizar fármacos que aumentaran la contractilidad, digamos, con dobutamina. Esa estrategia plausible no mejoró los desenlaces.

El primer ensayo clínico de última hora en el congreso de la American Heart Association de este año presenta un nuevo fármaco oral llamado omecamtiv mecarbil, un activador de la miosina cardiaca que ha demostrado mejorar parámetros de la función sistólica. GALACTIC-HF es un estudio aleatorizado controlado con placebo en el que se incluyeron más de 8.000 pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida, y se midió un criterio principal de valoración consistente en el tiempo transcurrido hasta la muerte de origen cardiovascular o el primer episodio de insuficiencia cardiaca.[8]

Nos enteramos por el comunicado de prensa que omecamtiv mecarbil cumplió su criterio principal de valoración de la eficacia compuesto.[9] Sin embargo, el fármaco no redujo el criterio secundario de valoración clave consistente en muerte por causas cardiovasculares.

Tendremos que ver los detalles, pero una reducción moderada del riesgo relativo sin una reducción de la muerte por causas cardiovasculares será difícil que llegue a ser un progreso. Dadas las limitaciones de costos y la carga de pastillas ya importante para las cuatro clases de fármacos que reducen la mortalidad en la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida, dudo que este compuesto lo logre. No obstante, la interrogante más importante es si esta clase de fármacos es un área fértil para la investigación.

¿Un nuevo agonista de receptores de mineralocorticoesteroides?

Considero espironolactona mi arma secreta; los agonistas de receptores de mineralocorticoesteroides no son bien valorados. Los problemas con espironolactona son hiperpotasemia y efectos de bloqueo de andrógeno.

Algunas semanas antes de la American Heart Association, en el congreso Kidney Week nos enteramos de que finerenona, un nuevo agonista de receptores de mineralocorticoesteroides no esteroide, dio lugar a disminución de los riesgos de progresión de nefropatía crónica y eventos cardiovasculares en el estudio FIDELIO-DKD.[10] Este estudio aleatorizado controlado incluyó a más de 5.700 pacientes con nefropatía crónica y diabetes de tipo 2. El criterio principal de valoración fue un compuesto de variables renales, pero los criterios secundarios de valoración fueron muerte por causas cardiovasculares, infarto de miocardio, ictus y hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca.

Del estudio publicado en The New England Journal of Medicine, los desenlaces cardiovasculares tuvieron tendencia a favor de finerenona. En la American Heart Association nos enteraremos de más detalles. La cuestión clave con este fármaco es que tuvo tasas más bajas de hiperpotasemia que las observadas con espironolactona en estudios previos. Y no es esteroide, una ventaja importante, pues evita los efectos antiandrógenos de los agonistas de receptores de mineralocorticoesteroides actuales.

Hierro: si está bajo, restituirlo

La deficiencia de hierro a menudo coexiste con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida. El hierro es importante para muchos procesos corporales, por lo que es plausible que si está bajo pueda ser útil restituirlo. En el estudio aleatorizado controlado AFFIRM-AHF, llevado a cabo en Polonia, se evaluará si una infusión intravenosa de carboximaltosa férrica reduce un criterio principal de valoración compuesto consistente en hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca recidivante, y mortalidad.[11] Un comunicado de prensa anunció que el estudio no alcanzó por poco la significancia estadística en su criterio principal de valoración compuesto.[12]

La frase del criterio principal de valoración atrajo mi interés: "Un análisis de sensibilidad preespecificado considerando la repercusión de la pandemia de COVID-19 que reveló una diferencia estadísticamente significativa a favor de la infusión". A la cual respondo: se define la confusión por el lenguaje creado para distraer de los criterios principales de valoración no significativos.

¿Otro alivio para la resaca de la vitamina D y las píldoras de pescado?

En el congreso de la American Heart Association de 2018, la Dra. JoAnn Manson, presentó los resultados nulos del estudio VITAL (vitamina D y omega-3). En este estudio aleatorizado controlado de más de 25.000 adultos no se encontró reducción de los eventos cardiovasculares o de la incidencia de cáncer. En el congreso de la American Heart Association de este año nos enteraremos de los resultados de VITAL Rhythm, continuación del estudio que analiza la incidencia de la fibrilación auricular durante 7 años de seguimiento en una población de edad avanzada.

Dudo que la vitamina D tenga algún efecto. En cuanto a la tableta de aceite de pescado, hay que tener presente que en REDUCE-IT, estudio controlado con placebo de etilo de icosapento (píldora con dosis más alta de ácido eicosapentaenoico purificado y sin ácido docosahexaenoico, la incidencia de fibrilación auricular fue 47% más alta en el grupo asignado a aceite de pescado.[13]

El problema con el estudio OMEMI, controlado con placebo sobre Pikasol (1,8 g de ácido eicosapentaenoico más ácido docosahexaenoico) es que incluyó a pacientes de edad avanzada después de infarto de miocardio.[14] La idea aquí es que estos pacientes tendrán tasas de eventos más altas y, por tanto, puede ser más fácil detectar una señal de beneficio. Aun así, no obstante, en ningún estudio previo de suplementos de aceite de pescado ácido eicosapentaenoico más ácido docosahexaenoico se ha demostrado que tengan beneficios significativos.

La polipíldora vuelve al plato

Dos hechos: tomar numerosas píldoras cada día, en especial las que no te hacen sentir mejor, es una carga, y los fármacos para prevenir eventos cardiacos no pueden funcionar a menos que las personas los tomen.

La idea inherente a la polipíldora es combinar cuatro tabletas en una. La ventaja es que es más fácil tomarla; la desventaja es que tiene cuatro sustancias químicas, todas las cuales tienen acciones diversas. En este caso, la polipíldora es potente; tiene 25 mg de una tiazida, 100 mg de atenolol, 10 mg de ramipril y 40 mg de simvastatina.

El grupo dirigido por Salim Yusuf presentará los resultados de TIPS-3 (International Polycap Study 3), estudio aleatorizado controlado que también incluye un grupo asignado a ácido acetilsalicílico y vitamina D. El criterio principal de valoración del estudio de 5 años es una combinación de eventos cardiovasculares adversos mayores.

Estudios por la imagen en el servicio de urgencias

Ahora tengo un prejuicio más: cuando visité Edimburgo, Escocia, el año pasado, el equipo famoso de investigadores de SCOT-HEART fue muy amable.[15] Me dio un paseo por el hospital del National Health Service, tuvimos una excelente cena y fuimos de excursión con Marc Dweck, después de lo cual miramos a Sudáfrica derrotar a Inglaterra en la Copa Mundial de Rugby de 2019.

No obstante, me mantengo escéptico respecto a las imágenes en el servicio de urgencias, al menos en el sistema estadounidense de tarifa por servicio. El problema, desde luego, es encontrar la arteriopatía coronaria incidental.

El estudio RAPID-CTCA es diferente de los estudios previos de tomografía computarizada frente a asistencia estándar en su elección de pacientes.[16] Aunque en SCOT-HEART se estudió la angiografía coronaria por tomografía computarizada en pacientes con menos riesgo, RAPID-CTCA incluirá sin duda a pacientes con más riesgo que tienen cambios isquémicos en el electrocardiograma o elevaciones de la troponina, o arteriopatía coronaria documentada. Un grupo obtiene angiografía por tomografía computarizada temprana; el otro asistencia estándar. El criterio principal de valoración será la muerte por todas las causas o infarto de miocardio a 1 año. Los autores enumeran 25 criterios secundarios de valoración; alto número de variables siempre es problemático pues el simple azar dará lugar a que algunos sean significativos.

Enfermedades infecciosas

Un congreso médico en el 2020 difícilmente sería completo sin estudios sobre COVID-19. En este se presentarán numerosas observaciones del registro de enfermedad cardiovascular por COVID-19 de la American Heart Association. [17]

Un estudio notable en el ámbito de las enfermedades infecciosas diferentes a COVID-19 es el estudio INVESTED, en que se analiza una vacuna contra la influenza en dosis altas frente a dosis estándar en pacientes con enfermedad cardiovascular de alto riesgo.[18] Este estudio destaca porque: a) se ve sólido desde un punto de vista metodológico (n ≈ 9.300 durante cuatro temporadas de gripe), y b) no debemos olvidar que hay muchos patógenos respiratorios que pueden dañar a nuestros pacientes con cardiopatía.

Cobertura de Medscape

Sin duda habrá mucho más de lo que he presentado preliminarmente. El equipo de Medscape cubrirá virtualmente el congreso. Lo integran verdaderos profesionales.

Permanezcan atentos.

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El Dr. John Mandrola ejerce la electrofisiología cardiaca en Louisville, Kentucky, y es escritor y podcaster de Medscape. Promueve un enfoque conservador en la práctica médica. Participa en investigación clínica y suele escribir sobre el estado de la evidencia médica.

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