El cardiólogo español apuesta por la ablación en ciertas arritmias que suscitan controversias

Dr. Javier Cotelo

12 de noviembre de 2020

MADRID, ESP. En el transcurso del e-Congreso de la Sociedad Española de Cardiología (SEC) 2020 se abordaron algunas indicaciones controvertidas de la ablación con catéter de diversas arritmias, destacando el cuestionamiento de cuándo, cómo y en qué paciente realizarla, concretamente, ante un primer episodio de fibrilación auricular sintomática tras la primera aparición de taquicardia ventricular, o bien en un paciente asintomático con síndrome de preexcitación.

Los cardiólogos españoles se inclinan por la ablación frente a terapias conservadoras ante ciertas arritmias que suscitan controversias. La ablación es más eficaz y tiene menos riesgos que los fármacos para prevenir recurrencias en un primer episodio de fibrilación auricular; su realización precoz tiene mejores resultados y reduce la progresión. La terapia intervencionista en un primer episodio de taquicardia ventricular no mejora la sobrevida, pero sí las recurrencias y tormentas arrítmicas, por lo que algunos subgrupos podrían beneficiarse.

Tener síndrome de Wolff Parkinson White asintomático, ser deportista o tener una profesión de riesgo determinan ablación frente al seguimiento.

Dr. José Miguel Ormaetxe Merodio

El Dr. José Miguel Ormaetxe Merodio, del Hospital Universitario de Basurto, en Bilbao, España, abordó el manejo de un primer episodio de fibrilación auricular sintomática.

Expuso que pueden existir dos escenarios diferentes: el primero referente a un episodio agudo en un paciente que acude a urgencias con sintomatología cardiaca con frecuencia de forma paroxística, o un segundo escenario de insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida asociada a fibrilación auricular o causada por esta (taquimiocardiopatía), más frecuentemente persistente.

Es importante valorar la probabilidad de recurrencia, que según los estudios clásicos estaría entre 59% a los 6 años y 75% a los 8 años. Un estudio del Hospital Clínico de Barcelona analizó la probabilidad de recurrencia de fibrilación auricular solitaria a los 6 meses, con resultado de 35%, cifra claramente inferior a los que han tenido episodios previos (65%).

También mostró que una aurícula izquierda con diámetro anteroposterior por encima de 23 mm/m2 fue predictora de recurrencia, tanto en pacientes de primer episodio como en los recurrentes.

Recurrencias en fibrilación auricular frecuentes y asintomáticas

Otro estudio breve pero interesante, sobre 30 pacientes consecutivos con un primer episodio de fibrilación auricular a los que se les implantó holter subcutáneo, con seguimiento durante 3 años, mostró 10% de pacientes sin recurrencias, 13% con una sola recurrencia, 46% con menos de 5 episodios al año, y 31% con más de 5.[1] Además, 33% de los episodios fue asintomático y 37% alternó con sintomáticos.

El Dr. Ormaetxe señaló que los predictores de la progresión de la forma paroxística a la persistente serían personas con hipertensión, mayores de 75 años, historia de ictus, antecedente de enfermedad pulmonar obstructiva crónica e insuficiencia cardiaca, destacando que estos tienen mayor progresión a formas avanzadas de la arritmia, así como posibilidad de presentar recurrencias tras un primer episodio de fibrilación auricular.

Ante un primer episodio de fibrilación auricular las alternativas serían: no tratar, emplear fármacos terapéuticos o preventivos, o hacer ablación con catéter. La reciente guía europea ha cambiado poco el manejo, y la ablación todavía va detrás del empleo de fármacos; solo cuando estos fallan se hace la ablación.[2]

Salvo en los pacientes que debutan con insuficiencia ventricular izquierda con fracción de eyección reducida, en quienes la ablación es indicación de clase I, al mismo nivel que los fármacos, sobre todo si hay convicción de que se trata de un paciente con taquimiocardiopatía.

¿Qué es más eficaz: ablación o fármacos?

El Dr. Ormaetxe cuestionó si la ablación es más eficaz que los fármacos. La respuesta es que prácticamente todos los estudios de los últimos 15 años se muestran a favor de la ablación, sobre todo en fibrilación auricular paroxística sin cardiopatía, ya que con esta aparecen menos episodios arrítmicos y más cortos, hay menos ingresos hospitalarios, mejor calidad de vida y capacidad funcional de los pacientes.

Lo más importante: se presenta menor mortalidad por cualquier causa en fibrilación auricular con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección reducida. Por otro lado, los antiarrítmicos, además de no ser muy eficaces, son problemáticos y conllevan mayor mortalidad frente a los pacientes que no los toman.

Un estudio muy reciente compara la crioablación frente a antiarrítmicos en primera línea de tratamiento en la fibrilación auricular paroxística sin tratamiento alguno hasta ese momento; es un estudio multicéntrico con 218 pacientes, aleatorizados 1:1, con seguimiento de 12 meses, donde se vio que la probabilidad de estar libre de la arritmia es claramente mejor en el grupo de la ablación, y no hubo complicaciones serias debidas al procedimiento.[3]

Ventajas del procedimiento aún no recogido en las guías

Varios estudios avalan clara ventaja de la ablación precoz si se hace en los primeros 180 días tras el diagnóstico, tanto en pacientes iniciales como recurrentes. Una segunda ventaja incluye menor progresión a formas avanzadas de fibrilación auricular, y progreso a la forma persistente realmente bajo, de 1,2% en 4 años (0,3%/año), especialmente en los menores de 65 años o con diámetro auricular izquierdo menor de 24 mm/m2. Una tercera ventaja sería que hay menos complicaciones tromboembólicas. Sabemos que cuando la arritmia progresa se incrementa el riesgo de ictus. Si bien un metanálisis sobre 19 estudios, no incluido CABANA, nos muestra que esto no está claro, y señala que la ablación no obtendría ventajas significativas en cuanto a los ictus ni a la reducción de la mortalidad, salvo en pacientes con insuficiencia cardiaca.

Propuesta de algoritmo en fibrilación auricular

El Dr. Ormaetxe concluyó su presentación con una propuesta de algoritmo ante un primer episodio de fibrilación auricular sintomática. Principalmente hay que descartar la existencia de una causa corregible. Si la fracción de eyección del ventrículo izquierdo está conservada habría que valorar dos aspectos: la tolerancia del episodio y la posibilidad de recurrencia. Si ambos son buenos, esperar o emplear dosis bajas de beta-bloqueantes. Si no fuera así sería necesario tratar con beta-bloqueantes, antiarrítmicos, y si los fármacos fallan, pasar a la ablación (según preferencias del paciente, si es deportista o presenta bradiarritmias).

Cuando existan fracción de eyección disminuida y sospecha de taquimiocardiopatía habría que hacer ablación, pero si el paciente no está de acuerdo se opta por cardioversión y antiarrítmicos, esperando la evolución.

La ablación devaluada en primer episodio de taquicardia ventricular

Dra. María Teresa Izquierdo

Por otra parte, la Dra. María Teresa Izquierdo, cardióloga de Hospital Universitario Politécnico de la Fe de Valencia habló sobre el momento en que está indicada la ablación ante un primer episodio de taquicardia ventricular. Las guías son claras y han ido devaluando la ablación en un primer episodio de taquicardia ventricular única hasta una indicación IIB; paradójicamente, hay un número creciente de centros europeos que instauran la ablación como primera opción ante un primer episodio de fibrilación ventricular.

La Dra. Izquierdo reconoció que es un tema que genera cierto debate, por lo que es necesario saber qué podemos esperar. Un estudio aleatorizado, multicéntrico, que tardó 7 años en incluir 100 pacientes, observó que la mortalidad por insuficiencia cardiaca fue de 7%, y la mortalidad arrítmica de 3% a los 2 años, en general bastante baja.[4]

Se produjo disminución de tormenta arrítmica en el seguimiento y reducción a la mitad de las taquicardias ventriculares, ambas frente al tratamiento antiarrítmico. En esa línea, el único fármaco que ha demostrado disminuir las descargas del desfibrilador fue amiodarona.

Pero no existe ningún estudio que en un primer episodio de taquicardia ventricular compare directamente la ablación frente a la administración de amiodarona sistemática. La única evidencia que parece decir algo es un subestudio de VANISH, que incluye pacientes con cardiopatía isquémica y no tenían un primer episodio, sino recurrencias, y tomaban ya un antiarrítmico; el subestudio aleatoriza la ablación frente a escalar dicho fármaco, resultando superior la ablación en cuanto a menos recurrencias arrítmicas, pero sin mostrar diferencias en el futuro de estos pacientes cuando se comparaban con quienes no tomaban amiodarona, por lo que se les introdujo en la investigación.[5] También en el grupo de escalada, 40% acabó necesitando ablación, por lo que esta técnica ya es parte de nuestra práctica clínica.

El intervencionismo reduce las recurrencias

Ante el cuestionamiento de que realizar de forma precoz la ablación en un primer episodio de taquicardia ventricular frente a esperar evolución tenga algún beneficio, la Dra. Izquierdo señaló: "El estudio BERLIN, publicado recientemente, que incluye pacientes con cardiopatía isquémica, aleatorizó a ablación sistemática en el primer episodio a 73 pacientes, o a esperar si el paciente lo necesita y siempre después de otras terapias a 83 pacientes.[6] Los resultados no muestran diferencias en la mortalidad, solo dos muertes arrítmicas, casualmente en el grupo de ablación diferida. Pero hay aumento de recurrencias en el grupo de no ablación sistemática, aunque no siempre fueron seguidas del ingreso por taquicardia ventricular. En el grupo de ablación diferida solo se hace a 10 pacientes en un año, pero se ablacionan antes de tres terapias cuando lo necesitan o se considera necesario".

"Nuestra experiencia aboga por ablacionar"

La Dra. Izquierdo analizó lo sucedido en su hospital; estudió a todos los pacientes que ingresaron desde 2018 por una primera taquicardia ventricular sin desfibrilador automático implantado y también a los portadores del dispositivo en prevención primaria que habían tenido su primera terapia.

Apreció que se ablaciona a la mayor parte de los pacientes del primer grupo, destacando que la intención es realizar el procedimiento a casi todos, pero no en el grupo de primera terapia, añadiendo que se observó que los pacientes sin ablación tenían mayor recurrencia de taquicardia ventricular, pero al centrase en un objetivo más exigente, como una tormenta arrítmica, antes de los 5 meses 50% reingresa por esta causa. Sin embargo, en el grupo de primera terapia (que tenían ya un desfibrilador automático implantado) solo 20% reingresó por ello.

Por otro lado, en el grupo de primera terapia, que no está reflejado en los estudios, se observa peor pronóstico en los que tienen frecuencia cardiaca un poco más lenta, por debajo de 200 latidos por minuto, dato relativamente sensible pero no muy específico, ya que otros que también la tienen no ingresan por tormenta arrítmica. Este peor pronóstico arrítmico también es algo más frecuente entre aquellos tienen cardiopatía isquémica frente a quienes tienen miocardiopatía dilatada.

Dilemas ante síndrome de Wolff Parkinson White asintomático

Dr. José Manuel Rubio Campal

El Dr. José Manuel Rubio Campal, cardiólogo del Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz de Madrid, resaltó la importancia de saber qué hacer con los pacientes que tienen preexcitación, pero están asintomáticos. Asimismo, trató de aclarar qué pronóstico tienen estos pacientes, qué aspecto, y cómo deben valorarse, así como saber qué aconsejarles y cuándo hacer un estudio electrofisiológico o una ablación.

Existen muchos artículos sobre pacientes asintomáticos con síndrome de Wolff Parkinson White y guías de las sociedades europea y americana que marcan las pautas del manejo. Respecto a la prevalencia de estos pacientes, se estima entre 0,1% y 0,3% en población general y 0,55% en familiares de enfermos con el síndrome de Wolff Parkinson White.

El Dr. Rubio explicó con cifras que esta condición no es para siempre; la historia natural de la preexcitación en los adultos desaparece en menos de 5 años en 13% a 30%. En adolescentes y niños desaparece entre 5% y 25% y en los lactantes hasta en 40% desaparece en un año. Por otro lado, cursa de forma asintomática en 5% de los adultos, en 35% de los menores de 30 años y en 60% de los adolescentes.

Aunque en torno a 10% - 20% se hacen sintomáticos a lo largo del tiempo y 15% desarrolla fibrilación auricular a los 15 años. Un metanálisis de 20 estudios y más de 1.800 pacientes publicado hace algunos años señaló que hacían taquicardia supraventricular 16 por mil y muerte súbita 1,93/1.000 en niños y 0,86/1.000 en adultos.[7]

Es muy importante valorar cual es el riesgo de que el paciente presente muerte súbita; esta incidencia es de 3% a 4% a lo largo de la vida (0,25% al año) en los pacientes sintomáticos, y de 0,1% paciente-año en asintomáticos, ciertamente poco frecuente, pero importante para tener en cuenta. El problema surge porque en muchas ocasiones (53%) es la primera manifestación de la patología.

¿Cómo catalogar el riesgo?

Para efectos prácticos es importante saber qué pacientes tienen más riesgo, para lo que hay que distinguir 3 grupos de factores a considerar. En primer lugar, los clínicos (varones, jóvenes y con cardiopatía asociada a esa vía accesoria). En segundo lugar, factores electrocardiográficos (preexcitación continua frente a intermitente, ergometría en que no desaparece la vía accesoria, y prueba farmacológica sin desaparición), los tres con bajo valor predictivo; además las vías accesorias septales frente a las de pared libre tienen más estudios a favor que en contra.

En tercer lugar, hay factores electrofisiológicos: más de una vía accesoria, inducción de taquicardia supraventricular y fibrilación auricular igual o mayor a un minuto, conducción por la vía accesoria de por lo menos 300 milisegundos, y el más importante, aunque infrecuente, es ante una fibrilación auricular donde el intervalo RR preexcitado más corto sea menor de 250 milisegundos.

Profesión de riesgo y ser deportista condicionan el manejo

Por tanto, el cardiólogo expuso cómo aconsejar a estos pacientes, hacer valoración global del asintomático a través de diversas pruebas, holter, ergometría, prueba farmacológica, ecocardiografía, localización de la vía accesoria, saber si practica deporte de competición (1% de muerte súbita en atletas y dos tercios de las muertes súbitas aparecen con el ejercicio-estrés), y conocer si tiene o tendrá profesión de riesgo (piloto, conductor profesional, policía, bombero).

Las recomendaciones de las guías europeas recogen que si es profesional de riesgo o deportista se debe hacer un estudio electrofisiológico con aleudrina, nivel de evidencia IB, y si esa vía accesoria tiene factores de riesgo, hacer ablación indicación clase IA. Si es de alto riesgo, pero no es deportista, la ablación también será considerada valorando riesgos frente a beneficios.

Si no tiene profesión de riesgo o es deportista con clase IIA, hacer un estudio no invasivo para catalogar la vía accesoria y determinar el riesgo.

En caso de que el paciente esté preocupado, por ejemplo porque ha visto en internet que tiene síndrome de Wolff Parkinson White, no nos debería hacer salir de la aplicación de las guías, que marcan la ablación en clase IIB, según manifestó el experto.

El Dr. Ormaetxe declara honorarios y tasas por consultoría de Medtronic, y ponencias esponsorizadas de Bayer y Abbott. El Dr. Rubio y la Dra. Izquierdo han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

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