Actualización en dermatología para atención primaria. Cáncer cutáneo y cuidado de la piel durante la COVID-19

Cristina Gutiérrez Viloria

Conflictos de interés

10 de noviembre de 2020

Nota de la editora: Encuentre las últimas noticias y orientación acerca de la COVID-19 en el Centro de información sobre el coronavirus (SARS-CoV-2).

En el marco de una mesa sobre Actualización en Dermatología para Atención Primaria del 42º Congreso Nacional de la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN) de 2020 se discutió sobre la situación actual del diagnóstico, prevención y tratamiento de las queratosis actínicas y las lesiones cutáneas malignas.[1] Asimismo, se habló del impacto sobre la piel de los sistemas de protección frente al SARS-CoV-2 entre los profesionales sanitarios.

La Dra. Norma Doria Carlín, especialista en medicina familiar y comunitaria, inició su intervención resaltando la importancia del diagnóstico precoz del cáncer de piel ante el aumento de incidencia en los últimos años, sobre todo por la falta de concientización: 1 de cada 3 cánceres diagnosticados es de piel, más de 4.000 casos/año en España, y más de 3% - 8% de casos cada año a nivel mundial.

Queratosis actínicas y carcinoma escamoso cutáneo

Por su parte, la Dra. Susana Puig Sardá, especialista en dermatología, explicó cómo la radiación ultravioleta induce la transformación maligna de los queratinocitos, generando premutaciones que con frecuencia no son reparadas y se perpetúan al dividirse la célula. Según la teoría del campo de cancerización, en un área de tejido expuesto a la radiación ultravioleta coexisten clones con diferentes patrones mutacionales y lesiones subclínicas, y aquel con mayor ventaja de crecimiento puede dividirse y desarrollar una neoplasia.[2]

Conocer la carga mutacional de un tumor (número de mutaciones/Mb) nos ayuda, entre otras cosas, a predecir la respuesta a la inmunoterapia en melanoma con fármacos anti-proteína de muerte celular programada 1, y en el carcinoma escamoso cutáneo es especialmente alta (~ 6 veces superior).

Las queratosis actínicas son lesiones cutáneas premalignas que pueden convertirse en carcinomas escamosos incipientes. Clínicamente pueden ser placas eritematodescamativas con tacto de lija, caracterizadas por atipia celular. También existen queratosis actínicas subclínicas, y son diez veces más frecuentes y con los mismos cambios a nivel histológico, habituales en fototipos claros y piel fotodañada. La existencia de marcadores moleculares e histológicos en las queratosis actínicas clínicas y subclínicas permite configurar el campo de cancerización y detectar cambios moleculares en tejido sano adyacente a una lesión.

La Dra. Puig indicó que en España la prevalencia del carcinoma escamoso cutáneo es de 0,1%, predominando en varones y personas de edad avanzada. La tasa de incidencia es de 38/100.000 personas/año; más de 20% desarrolla enfermedad localmente avanzada y 3,4% enfermedad metastásica. El riesgo es especialmente alto en pacientes inmunodeprimidos, sobre todo en receptores de trasplante de órgano sólido, con 40 veces más riesgo de cáncer cutáneo no melanoma que la población general.

En ellos es 4 veces más frecuente el carcinoma escamoso cutáneo que el basocelular. Afortunadamente existen tratamientos efectivos de inmunoterapia para carcinomas escamosos localmente avanzados que son bien tolerados incluso por adultos de edad avanzada.

Uso de la dermatoscopia para el diagnóstico de las queratosis actínicas y el carcinoma escamoso cutáneo

Es imposible predecir la evolución de una lesión de queratosis actínica, por lo que es necesario incidir en la prevención y el diagnóstico precoz, y en este sentido, la dermatoscopia puede ser una herramienta de gran ayuda. El patrón característico de las queratosis actínicas no pigmentadas es un eritema con folículos prominentes (patrón "en fresa") con escamas blanquecinas, amarillentas o vasos finos lineales perifoliculares.[3]

Con luz polarizada pueden verse en el centro de cada salida folicular cuatro puntos blancos o rosetas, que en el contexto de una lesión sin pigmento apunta a queratosis actínica, y en lesiones pigmentadas puede conducir a su diagnóstico.[4] En la teledermatoscopia es muy importante en lesiones queratinizantes tomar dos fotos de dermatoscopia (una con líquido y otra sin él) para constatar la presencia de una escama no visible con el líquido.

El patrón de Bowen se identifica por vasos puntiformes o glomerulares, generalmente en clusters, y una escama blanca; patrón muy similar a la psoriasis, pero con lesión única, persistente, y el paciente no tiene antecedentes de psoriasis. El carcinoma escamoso se caracteriza por círculos blancos de queratina o blanco-amarillenta con sangre en su interior, y vasos polimorfos o en horquilla en la periferia, rodeados de un halo blanco. Los vasos más elongados podrían indicar carcinoma escamoso y no queratosis actínica o patrón de Bowen.

La Dra. Carlín añadió que el diagnóstico precoz debe contar con una técnica de autoexploración sistemática por parte del paciente, uso de la aplicación UV-derma, campañas de cribado y formación del paciente. También hay que estar atentos a los signos de progresión: lesiones > 1 cm, síntomas de induración o inflamación, crecimiento rápido, sangrado, eritema o ulceración.

Prevención de las queratosis actínicas y el carcinoma escamoso cutáneo

En cuanto a la prevención de las queratosis actínicas y el carcinoma escamoso cutáneo, la Dra. Puig describió un estudio prospectivo aleatorizado en el que la administración oral de la vitamina B, nicotinamida o niacinamida, redujo la incidencia de cáncer cutáneo y de carcinoma escamoso cutáneo y queratosis actínica, con un efecto que se prolongó solo mientras duró la toma.[5] Por otra parte, distintos trabajos han demostrado que la utilización diaria de fotoprotectores no solo previene la aparición de nuevas queratosis actínicas, sino que disminuye el número de lesiones preexistentes.[6,7,8]

Sobre la prevención primaria, la Dra. Carlín recordó que la protección solar debe tener un índice ≥ 30, con aplicación generosa frecuente, exposición gradual, evitando las horas centrales del día, protegiéndose en días nublados y uso de la protección física (gorra, gafas, ropa adecuada). Desde el punto de vista de la prevención secundaria, el diagnóstico precoz disminuye la morbilidad del tratamiento quirúrgico y la mortalidad en etapas avanzadas.

Tratamiento de las queratosis actínicas y el carcinoma escamoso cutáneo

La Dra. Puig puntualizó: "El primer tratamiento empieza con un buen diagnóstico". Para lesiones aisladas se puede valorar la crioterapia. Ante una lesión palpable son preferibles el curetaje y la electrocoagulación, pues se puede derivar la muestra a anatomía patológica, y la crioterapia impide la confirmación histológica. Existen otros tratamientos, como la terapia fotodinámica. También se pueden usar preparados como 5-florouracilo a 5% o a 0,5% asociado a ácido salicílico, o imiquimod a 5% o 3,75%, mebutato de ingenol (retirado en Europa) o diclofenaco tópico.

Cuidado de la piel durante la COVID-19. Dermatosis ocupacionales

"Los cuidados que necesitamos tener con el virus están en nuestras manos, a flor de piel. Y nuestra piel tiene sus límites. Y esto está causando una segunda epidemia de dermatosis originada por los sistemas de protección de una enfermedad", aseguró la Dra. Cristina Galván Casas, especialista en dermatología. La barrera cutánea es la primera que nos defiende del exterior, entre otras cosas, de las infecciones. Numerosos estudios analizan cómo el personal sanitario ha sufrido gran morbilidad por los sistemas de protección utilizados.[9]

Un factor relevante que sigue presente desde que empezó esta epidemia es el lavado de manos, y la piel tiene su límite: va perdiendo su manto lipídico (y con ello su capacidad de defenderse), sus funciones características, y se enferma. Esto no solo produce problemas a corto plazo (picor, eczema, dolor, grietas), pues la falta de barrera cutánea expone a la piel a generar alergias a sustancias con las que está en contacto (caucho, gomas, neoprenos, antisépticos, fármacos, etc.). Y si la piel estuviera en condiciones normales esto no sucedería, o sería menos frecuente.

Asimismo, respecto a una carta al editor en la revista Dermatitis, la Dra. Galván señaló: "Esto lo hemos vivido antes, unos meses después de la aparición de la epidemia del síndrome de inmunodeficiencia adquirida, con un repunte impresionante de casos de dermatitis alérgica de contacto entre el personal sanitario, por lo que es de esperar que empecemos a encontrar este mismo problema".[10]

Para enfatizar la importancia de estar pendientes de los síntomas, esquematizó, bajo su punto de vista, la clínica de la dermatitis de manos en fases:

  • Fase 1: manos secas, tacto rasposo, disminución de la calidad del tacto.

  • Fase 2: enrojecimiento, pápulas, ardor, picor o escozor, pequeñas erosiones.

  • Fase 3: descamación, grietas, pápulas, ampollas y falta de la integridad cutánea.

Consejos de prevención de la dermatitis

  • No usar temperaturas extremas del agua: demasiado caliente deslipidiza, y demasiado fría puede ser irritante.

  • Usar jabones suaves o sin detergente. Está demostrado que tienen igual eficacia frente al SARS-CoV-2 los jabones muy potentes o antisépticos y los jabones suaves.

  • El lavado de manos ha de hacerse con piel visiblemente sucia. Cuando no sea así, el uso de los geles hidroalcohólicos es mucho menos irritante y hay estudios que lo demuestran.

  • Es aconsejable usar siempre una pequeña cantidad de emoliente suficiente para que no quede exceso en la piel después de cada lavado.

  • Jamás usar guantes empolvados, pues producen reacción al introducirse en las grietas y maceraciones de nuestra piel castigada. Los que menos daño causan son los de plástico o los de nitrilo. Sin embargo, hay mucha población con más problemas de alergia a los de látex que a los de nitrilo. Los de vinilo tampoco se aconsejan porque son más porosos y nos defienden menos. También es útil ponerse varias capas de guantes para evitar frecuentes cambios, siempre y cuando no se mantengan durante la jornada de trabajo, sino que se vayan quitando a medida que se utilizan. Tampoco es recomendable higienizarlos con agua y jabón ni soluciones hidroalcohólicas, pues pierden su capacidad de protección. Siempre hay que ponerlos con las manos secas e hidratadas sin ser una cantidad excesiva.

Cuando la dermatitis está establecida hay que mantener o extremar la prevención, pero a veces la piel empieza a ser intolerante a los emolientes, y cuando está muy irritada solo tolera vaselina no perfumada. Hay que usar siempre un corticoesteroide tópico por breve periodo, y en ocasiones, valorar la retirada del trabajo.

Dermatitis causadas por el equipamiento de protección personal

El apoyo y la deformidad mantenida sobre la piel, unidos al calor, al sudor, etc., ha sido el origen de numerosos casos de dermatitis desde el comienzo de la pandemia. Lo que más problemas ocasiona es el uso de gafas estancas, pues ofrecen apoyo intenso y mantenido. A ello se añaden las gafas de visión, para las que muchas veces colocamos un esparadrapo para evitar el vaho y llevar las manos a la cara; también las mascarillas dan problema, por la pieza metálica a nivel del arco nasal.

Para minimizar el daño producido por el apoyo de los equipos de protección personal sobre la piel, en un trabajo trataron de estudiar cuál era el mejor lubricante al ejercer distintas fuerzas de presión. Los productos a los que llegaron fueron tan sencillos como el talco (que sabemos daña la piel) y una mezcla de glicerina con vaselina (que en una persona con piel grasa produce comedogénesis que se puede infectar y ocasionar problemas). Por tanto, en la vida real la solución debe ser personalizada en función de cada tipo de piel, pues el manto hidrolipídico varía entre las personas.

El ambiente de humedad y calor con la respiración y el vaho generado bajo la mascarilla simula el ambiente tropical donde aumentan los brotes de acné. Sumado al aumento de roce provoca incremento de comedones y de acné, a lo que se ha denominado mascné (acné producido por la mascarilla). También se dan casos de fenómeno de Koebner en personas que teniendo ciertas enfermedades dermatológicas controladas, como psoriasis, puedan manifestar lesiones en una zona de roce con equipo de protección personal.

Consejos generales para las dermatitis faciales

lgual que con las manos, para las dermatitis faciales no hay una receta universal. Lo más importante es lo que llamamos eudermia, es decir, que los pacientes tengan la piel controlada con productos que saben la mantienen eudérmica.

Evitar los agentes irritantes en actitud de oclusión con el equipo de protección personal, como leches limpiadoras o toallitas (es mejor agua y jabón suave). No usar maquillaje ni agua caliente o productos agresivos. En caso de intolerancias a mascarillas, procurar que estas sean de productos a los que no exista intolerancia, o bien cremas barrera, o barreras físicas (pañuelos de papel, gasas). Con alergia a adhesivos o gomas, sujetar las gafas desde la patilla y las mascarillas con cintas. Usar almohadillas que hagan fuelle entre la piel y el equipo de protección personal (gomaespuma, apósitos hidrocoloides o férulas con neopreno grueso).

Tercera epidemia de desatención a los pacientes

Con la irrupción del SARS-CoV-2 en nuestras vidas, gran número de enfermedades ha quedado desatendido, lo que ha causado una tercera epidemia por la inadecuada atención a nuestros pacientes. La Dra. Galván identificó tres causas: derivación de los profesionales sanitarios a tareas ajenas a su actividad habitual; cierre de la actividad en las consultas y quirófanos para evitar riesgos; y miedo de muchos pacientes a salir de casa, priorizando el riesgo de la COVID-19 frente a otras enfermedades graves, lo que potenció la teledermatología.

La Dra. Galván destacó: "La manera de salvar esta situación radica en ser muy cuidadosos en la elaboración de protocolos, en el mantenimiento adecuado de la teledermatología con los pacientes, y fundamentalmente con el médico de atención primaria, así como establecer circuitos de atención adecuados para priorizar lo más importante".

Este contenido fue originalmente publicado en Univadis, parte de la Red Profesional de Medscape.

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