COMENTARIO

Guías europeas en cardiología del deporte y ejercicio en pacientes con enfermedad cardiovascular 2020

Dr. Jorge A. Lara Vargas; Dra. Gladis Faustino Maravilla; Dr. David Alejandro González Carrillo

Conflictos de interés

9 de noviembre de 2020

COLABORACIÓN EDITORIAL

Medscape &

Debido a la elevada tendencia hacia un estilo de vida sedentario y a la mayor prevalencia de obesidad y su asociación a enfermedades cardiovasculares, promover la actividad física y el ejercicio regular son más cruciales que nunca, siendo una de las acciones prioritarias en prevención cardiovascular más importantes a nivel mundial.

En virtud del creciente interés en la mejor atención a pacientes con este tipo de enfermedades, en el mes de septiembre se emitió la actualización de las Guías del deporte y prescripción del ejercicio en pacientes con enfermedad cardiovascular en el marco del Congreso de la European Society of Cardiology (ESC) 2020.[1]

Este documento está organizado desde fundamentos de prescripción de ejercicio y evaluación de aptitud física hasta recomendaciones genéricas de actividad física en distintas poblaciones, incluyendo un amplio espectro de pacientes afectados por diversas condiciones. La European Society of Cardiology ofrece recomendaciones para población sana que desee iniciar entrenamiento físico, así como para quienes pretenden realizarlo a alto rendimiento (con o sin cardiopatía).

La salud cardiovascular comienza con adecuada prescripción de entrenamiento y ofrece rendimiento físico ideal a un sujeto con estilo de vida cardiosaludable. Los componentes se conocen como fitness cardiovascular, y constan de los siguientes elementos:[2] morfológico, motor, muscular, cardiorrespiratorio y metabólico, los cuales se pueden modificar por factores individuales, genéticos y ambientales.

Por otro lado, se requiere entender la diferencia entre actividad física regular de salud y deporte; de este último es necesario definir la distinción entre la práctica deportiva recreativa y la competitiva. Para poder categorizar el grado de recomendación de la práctica deportiva según la cardiopatía o condición del sujeto en estudio, tanto las guías American College of Cardiology/American Heart Association como las europeas han propuesto distintos modelos de clasificación de los deportes; el primero basado en la clasificación de Michel (dividido en componente dinámico y estático, con sus respectivas intensidades: leve, moderado o severo), y el segundo basado en una clasificación en tétrada (aglomera los deportes en habilidad, poder, mixtos o de resistencia).

Actividad física es cualquier movimiento producido por el músculo esquelético que resulte en gasto de energía; ejercicio físico es toda aquella actividad física estructurada y repetitiva con el propósito de mantener uno o más componentes de la aptitud física o fitness. El deporte competitivo hace referencia a toda actividad física reglamentada que exija más de 3 horas diarias de entrenamiento y participación en competencias deportivas de élite.[3]

Partiendo de estos principios de salud física en general, ha sido descrita la nemotecnia FITT (Frecuencia, Intensidad, Tipo y Tiempo), reconociendo a su vez la incorporación del modo y volumen de entrenamiento.[1]

La frecuencia se expresa como el número de veces que un individuo realiza ejercicio a la semana; las guías sugieren un mínimo de 150 min/semana.

La intensidad es una pieza fundamental, ya que es la de mayor impacto en los factores de riesgo cardiovascular. La intensidad absoluta se refiere al grado de energía utilizada durante el ejercicio, y se expresa en kcal/min o equivalente metabólico (MET); también puede ser expresada como el porcentaje máximo de frecuencia cardiaca máxima durante el ejercicio.

La frecuencia de las sesiones de entrenamiento y su duración llevan al gasto de energía. El volumen de ejercicio recomendado por las guías equivale a un gasto de 1.000 kcal/semana o 10 MET/hora/semana, siendo esta última la forma más adecuada para individualizar la prescripción.

El tipo de ejercicio se clasifica en ejercicio aeróbico y anaeróbico. El ejercicio aeróbico expresa la actividad realizada a intensidad permisiva para que el metabolismo de energía almacenada pueda ocurrir mediante glucólisis aeróbica, e incluye realizar actividades dinámicas con grandes grupos musculares de forma continua (ej. ciclismo, natación, y correr a baja o moderada intensidad).[4]

En contraste, el ejercicio anaeróbico se refiere al movimiento de alta intensidad que además de la entrega de oxígeno requiere que el metabolismo de energía se complemente con glucólisis anaerobia, donde destacarían como ejemplo los ejercicios de carga y fuerza.[5] En nuestro país, independientemente de las clasificaciones propuestas por ambas sociedades (americana y/o europea), hemos hecho una incorporación de ambas en la práctica profesional.

Se consideran deportes de baja intensidad:

  • Golf.

  •  Tenis de mesa.

  • Fútbol rápido.

  • Básquetbol.

  • Handball adaptado.

  • Trote.

  • Caminata de larga distancia.

  • Natación recreacional.

Deportes de moderada intensidad:

  • Vela.

  • Ejercicio ecuestre.

  • Karate.

  • Voléibol.

  • Tenis doble.

  • Caminata rápida.

  • Trote a larga o media distancia.

  • La gran mayoría de los deportes en conjunto,

Deportes de alta intensidad:

  • Levantamiento de pesas.

  • Lucha.

  • Boxeo.

  • Hockey.

  • Fútbol y básquetbol competitivos.

  • Ciclismo de carretera.

  • Natación de media a larga distancia.

  • Canotaje.

  • Deportes de fondo y alta resistencia (gimnasia y halterofilia).

La evaluación clínica debe ser dirigida con fines pronósticos en pacientes sedentarios e individuos con alto o muy alto riesgo cardiovascular que desean iniciar programas de ejercicio o deportes competitivos. En sujetos con hipertensión, obesidad, dislipidemia y/o diabetes, las recomendaciones proponen alcanzar entrenamiento de resistencia > 3 veces por semana, agregado al ejercicio aeróbico, considerando que la hipertensión descontrolada tiene contraindicada actividad deportiva o ejercicios de alta intensidad.

En pacientes con sobrepeso u obesidad es preferible el entrenamiento dinámico continuo de alta duración y de moderada intensidad, alrededor de 60% - 70% de la frecuencia cardiaca recomendada, idealmente de 30 a 40 minutos.[6]

Con relación a los pacientes con casos extremos, ya sea congénitos o adultos mayores, las recomendaciones son aún imprecisas y no deben ser excluidos, aunque debemos conocer las distintas implicaciones de cada una de ellas.

En niños, por ejemplo, el entrenamiento suele ser interválico y lúdico, utilizando el juego como herramienta de adherencia. En pacientes de edad avanzada el ejercicio muestra beneficios y se recomienda para optimizar balance y coordinación, sobre todo con base al de tipo aeróbico que permita la mejora de la calidad de vida.[7]

Por otro lado, en pacientes con síndrome coronario crónico las recomendaciones emergen de la situación clínica del paciente, en las cuales se deben evaluar el riesgo cardiovascular y la presencia o no de isquemia residual.[8] Si el individuo tiene bajo riesgo se aconseja que participe en programas intensivos de ejercicio con algunas restricciones.

La enfermedad coronaria es el diagnóstico más frecuente de referencia para ingresar a un servicio de rehabilitación cardiaca. Posterior a finalizar el proceso de rehabilitación, los pacientes podrían alcanzar la prescripción deportiva, incluso competitiva, en casos seleccionados.

De manera general, en los pacientes asintomáticos con valvulopatías que cursan con anomalía de mínima a moderada y con función del ventrículo izquierdo preservada se deberá evaluar la presencia de isquemia inducida por el ejercicio. Se aprueba la realización de participación en deportes recreacionales si tienen adecuada respuesta presora al ejercicio, incluso ejercicio de moderada intensidad. Sin embargo, el ejercicio de competencia de moderada a alta intensidad debe ser individualizado. Está contraindicado realizar estas actividades en pacientes sintomáticos.

En cuanto a la población que presenta miocardiopatía, es necesario de primera instancia evaluar el riesgo de muerte súbita, descartar la presencia de obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo (en reposo o al esfuerzo), valorar la respuesta hemodinámica al ejercicio, y examinar la existencia de arritmias.

Si los criterios se cumplen favorablemente es posible autorizar la realización de ejercicio, inclusive de competencia; no obstante, es importante informar al paciente que el riesgo de muerte súbita siempre estará presente, en comparación con el riesgo de un sujeto sano.[9]

El panel de expertos también incluye sugerencias en pacientes con arritmias, aún un terreno poco estudiado; de manera preventiva, la ejecución de ejercicio de intensidad moderada se recomienda para disminuir el progreso de fibrilación auricular.[10] En pacientes que presentan fibrilación auricular y que toman anticoagulantes se desaconseja la realización de ejercicios de contacto con alto riesgo de traumatismo (IIIA).

Finalmente, en pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada los ejercicios indicados son los de moderada intensidad y resistencia dinámica. En aquellos con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección alterada deberán evaluarse de forma rutinaria para la prescripción del ejercicio. La rehabilitación cardiaca estará indicada en todos los pacientes estables para mejorar su capacidad funcional, promover su calidad de vida y reducir la frecuencia de hospitalizaciones.[11]

Conclusión

Los programas de ejercicio han demostrado disminución del riesgo cardiovascular y la mortalidad tanto en pacientes sanos como en pacientes con enfermedad cardiovascular. Estas guías ayudan a individualizar el tratamiento en cada caso y hacerlo con seguridad; al ser un área joven, hay muchas zonas que continúan evolucionando, pero deberá ser este un terreno en exploración y dinamismo creciente, en donde la seguridad y la evolución clínica del paciente sean los ejes rectores de nuestro ejercicio.

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