BARCELONA, ESP. Las tasas de mortalidad de la insuficiencia cardiaca pueden ser superiores incluso a las del cáncer. Por ello son muy importantes la detección precoz y la continuidad asistencial multisectorial en las enfermedades cardiovasculares.
Como indicó el Dr. Manuel Anguita, expresidente de la Sociedad Española de Cardiología y director del registro de insuficiencia cardiaca efectuado recientemente, "la insuficiencia cardiaca tiene más mortalidad que la mayoría de los cánceres más habituales y esto no ha cambiado en los últimos veinte años. Debido a la gran prevalencia de la insuficiencia cardiaca, que afecta a casi un millón de pacientes en España, es imposible hacer seguimiento de todos ellos de forma rutinaria habitual en las unidades especializadas, por lo que es tan importante el papel de la atención primaria".
Aproximadamente 37,5% de los pacientes que sufren insuficiencia cardiaca atendidos a nivel ambulatorio u hospitalario no tenía insuficiencia cardiaca previa, mientras que en los hospitalizados esta cifra ascendió a 44,9%, muestra el registro, que señala la necesidad de mejorar la detección precoz de pacientes con insuficiencia cardiaca de debut, para lo cual se debería optimizar la coordinación de atención primaria con las unidades de insuficiencia cardiaca, en el ámbito ambulatorio, evitando la hospitalización. ¿Cómo se podría mejorar esta coordinación?[1]
El Dr. Juan Luis Bonilla Palomas, coordinador científico del registro, comentó que la solución pasa por "el establecimiento de lo que conocemos como ruta asistencial". Esta coordinación no solo implica el establecimiento de protocolos bien definidos, claros y de obligado cumplimiento, sino que además definiría las tareas encomendadas a cada profesional y el tránsito del paciente por un circuito bien diseñado.
Sin embargo, el Dr. Anguita señaló que esta no es una tarea fácil, "más que nada debido a la sobrecarga que tienen los centros de salud y las consultas de atención primaria, al igual que las especializadas, pero hay varias estrategias que se pueden seguir. La primera es formación continuada sobre insuficiencia cardiaca en atención primaria y concientización sobre la importancia de la enfermedad. A menudo olvidamos que la insuficiencia cardiaca tiene muy mal pronóstico, y mortalidad mayor que los cánceres y, por tanto, es fundamental seguir difundiendo la importancia de este problema".
Signos de alarma de insuficiencia cardiaca
La insuficiencia cardiaca es un cuadro clínico que encuentra su origen en una cardiopatía, pero en ocasiones su abordaje es complejo y su diagnóstico constituye un reto para el médico de atención primaria.
"Desde un punto de vista práctico, para favorecer un diagnóstico precoz de la insuficiencia cardiaca habría que hacerlo a través de la colaboración de los médicos de atención primaria en los programas y unidades especializadas. De manera que en estas unidades que tienen una base hospitalaria también participen los médicos de atención primaria, y que haya protocolos tanto de diagnóstico como de tratamiento, consensuados y bien coordinados, de tal forma que se establezca el papel de cada uno", explicó el Dr. Anguita a Univadis España.
¿Qué síntoma clínico más relevante o valor analítico, o parámetros, pueden alertar al médico de cabecera de que ese paciente es un candidato a desarrollar insuficiencia cardiaca? "Lo primero que nos debe alertar es la disnea. El médico de familia ha de estar adiestrado en el abordaje del paciente con disnea y manejar los datos que señalen que su origen sea cardiaco", comentó el Dr. Bonilla.
Para ello es importante detectar en la examen físico la existencia de signos típicos, como ingurgitación yugular, soplos cardiacos, o alteraciones en el electrocardiograma. Además, en la valoración analítica resultan de gran utilidad los péptidos natriuréticos, entre los que destaca el tipo B.
Se trata de hormonas que el miocardio libera en situaciones de estrés y cuyo efecto va encaminado a aliviar al corazón de esta situación. No existe insuficiencia cardiaca con péptidos natriuréticos normales (en pacientes no tratados), de manera que si un paciente con disnea presenta en su analítica concentraciones normales de péptido natriurético cerebral o de propéptido natriurético cerebral N-terminal, "podemos asegurar con poco margen de error que la disnea no es por insuficiencia cardiaca", indicó el Dr. Bonilla. Esta herramienta es primordial en el ámbito de la atención primaria para el adecuado abordaje de la disnea y para avanzar en el diagnóstico precoz de insuficiencia cardiaca.
Como reveló el Dr. Anguita, para mejorar la detección precoz de la insuficiencia cardiaca en atención primaria, "lo fundamental probablemente sería que desde esta se dispusiera de la determinación de los niveles de péptidos natriuréticos, ya que dicha variable tiene valor predictivo negativo muy alto, con protocolos que establezcan los criterios para determinar en qué pacientes se hacen esas pruebas, y el seguimiento de los mismos una vez que se tenga el resultado".
Etiología y comorbilidades de la insuficiencia cardiaca
Los pacientes con insuficiencia cardiaca presentan diversas comorbilidades. Según el registro de la Sociedad Española de Cardiología, 77,1% de los pacientes tenía hipertensión arterial, 42%, diabetes y 40,1%, insuficiencia renal crónica.
Como expuso el Dr. Bonilla, "la causa más frecuente de insuficiencia cardiaca es la cardiopatía isquémica, y esta a su vez tiene su origen en factores de riesgo clásicos, como hipertensión y diabetes. Además, estas enfermedades son causa de insuficiencia cardiaca al margen de la isquemia, de ahí que entre los pacientes con insuficiencia cardiaca sean tan prevalentes".
Otras comorbilidades muy prevalentes en el paciente con insuficiencia cardiaca son anemia (37,9%), y ferropenia (25,3%).
Estas son frecuentes en el paciente con insuficiencia cardiaca, pero no son factores etiológicos, o que favorezcan su desarrollo. Aunque se comportan como factores desestabilizadores y, por tanto como indicadores de peor pronóstico. Algunos factores relacionados con mal pronóstico van ligados a la evolución de la propia enfermedad y su corrección no necesariamente la modifica, como es el caso de la anemia.
No ocurre lo mismo con la ferropenia, cuya corrección (con o sin anemia) mejora la calidad de vida y reduce las hospitalizaciones del paciente. "Por tanto, se ha de realizar valoración sistemática de la ferropenia en nuestros pacientes y corregirla si está presente, sin olvidar la necesidad de estudiar otras posibles causas de este hallazgo", detalló el Dr. Bonilla.
Tipos de insuficiencia cardiaca
Hay dos tipos fisiopatológicos fundamentales: la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección del ventrículo izquierdo deprimida (el ventrículo izquierdo tiene déficit en la capacidad de bombeo de sangre), y la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección del ventrículo izquierdo preservada o normal (la capacidad de bombeo es normal y la dificultad tiene otro origen).
En general, los pacientes con isquemia con fracción de eyección del ventrículo izquierdo baja siguen control por el cardiólogo, mientras los pacientes con fracción de eyección del ventrículo izquierdo normal están más a menudo controlados por el médico de cabecera.
Pero según el cardiólogo de la Sociedad Española de Cardiología, se debería "cambiar la compartimentación en el seguimiento de los pacientes para dirigirnos hacia un modelo en el que se imponga el seguimiento compartido y la coordinación entre especialistas hospitalarios y de atención primaria".
Según el Dr. Bonilla, este modelo multidisciplinario ha demostrado disminuir los ingresos hospitalarios y mejorar la sobrevida de los pacientes y, por tanto, es el modelo que ha de imperar, sin importar si se trata de un paciente con o sin isquemia, con fracción de eyección del ventrículo izquierdo normal o deprimida.
Descompensación
La insuficiencia cardiaca crónica es una patología con alta tasa de reingresos por descompensación. Las infecciones respiratorias pueden ser un factor desencadenante, y para tratarlos es necesario controlar ambos cuadros clínicos. "En el caso de la insuficiencia cardiaca descompensada por una infección respiratoria, el tratamiento con diuréticos ha de responder a la necesidad del paciente, no existen estrategias de prevención por anticipación", puntualizó el Dr. Bonilla.
Entre la insuficiencia cardiaca y la fibrilación auricular se establece relación bidireccional. Asimismo, "la fibrilación auricular a veces es la única causa de que justifica la existencia de insuficiencia cardiaca en un paciente, y en ocasiones genera daños importantes en el miocardio y disfunción sistólica del ventrículo izquierdo (taquimiocardiopatía)".
Por otro lado, la existencia de insuficiencia cardiaca y, por ende, de cardiopatía estructural, incrementa el riesgo de desarrollar fibrilación auricular. De esta manera, "la aparición de fibrilación auricular puede ser responsable de descompensación de una insuficiencia cardiaca crónica y, en cierto modo, modifica las estrategias de tratamiento de nuestros pacientes, pues determinadas terapias para el paciente con insuficiencia cardiaca parecen perder beneficio si este presenta de forma concomitante fibrilación auricular de forma concomitante".
Registro de insuficiencia cardiaca
El objetivo de este estudio, publicado en junio, es conocer los resultados de la atención de este tipo de pacientes en unidades de insuficiencia cardiaca de hospitales españoles que disponen del sello de excelencia de la Sociedad Española de Cardiología. En esta primera fase participaron 20 centros y se reclutaron 657 pacientes tanto a nivel ambulatorio como hospitalario.
El registro de insuficiencia cardiaca de la Sociedad Española de Cardiología, que contará con dos fases más y con la participación total de 70 hospitales españoles, alcanzará los 5.000 pacientes en total, convirtiéndose así en uno de los mayores registros de insuficiencia cardiaca llevados a cabo en España.
Este registro de insuficiencia cardiaca se enmarca dentro del subproyecto de Calidad SEC-EXCELENTE, y ha sido diseñado para conseguir mejora continua de la calidad asistencial de las enfermedades cardiovasculares en España.
Este contenido fue originalmente publicado en Univadis, parte de la Red Profesional de Medscape.
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Citar este artículo: ¿Cómo mejorar la detección deficiente de la insuficiencia cardiaca de debut? - Medscape - 12 de nov de 2020.
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