La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es causa importante de morbilidad y mortalidad en todo el mundo. Es una enfermedad crónica que afecta la calidad de vida y la movilidad, y puede originar afectación respiratoria y exacerbaciones que requieren hospitalización. Aunque la prevención es clave, los inhaladores son el elemento fundamental del tratamiento una vez que se establece la enfermedad.
El informe de la Estrategia Global para el Diagnóstico, Manejo y Prevención de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (GOLD) proporciona recomendaciones para el tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.[1] Su algoritmo ABCD para la prescripción del tratamiento con inhalador, basado en los síntomas del paciente y el antecedente de exacerbación, es bien conocido y ampliamente utilizado.[2] Si los síntomas, como la disnea, persisten pese al tratamiento inicial con inhalador, se recomienda intensificarlo. Lo mismo es aplicable a las exacerbaciones.
La American Thoracic Society (ATS) acaba de dar a conocer su Guía de práctica clínica sobre el tratamiento farmacológico de enfermedad pulmonar obstructiva crónica en línea a manera de resumen para médico.[3,4] Las recomendaciones sobre el uso de inhaladores para la disnea y la calidad de vida relacionada con la respiración provienen de un análisis sistemático y metanálisis también publicado en línea.[5]
Examinaron si cambiar de monoterapia con broncodilatador de acción prolongada (ya sea agonista beta de acción prolongada o antagonista muscarínico de acción prolongada) al tratamiento doble (corticoesteroide inhalado/agonista beta de acción prolongada, o agonista beta de acción prolongada/antagonista muscarínico de acción prolongada) o triple (agonista beta de acción prolongada/antagonista muscarínico de acción prolongada/corticoesteroide inhalado) mejoraría la disnea o la calidad de vida relacionada con la respiración. Resulta que no hay beneficio significativo más allá del de la monoterapia inicial.
Parecería, entonces, que la nueva guía de la ATS contradice a la de GOLD, que específicamente recomienda pasar al tratamiento doble y luego al triple para pacientes en monoterapia con síntomas persistentes. De hecho, el documento de GOLD de 2020 tiene un organigrama separado para la disnea que parece contradecir directamente a la guía de práctica clínica de la ATS.
Esta no sería la primera vez que recomendaciones de diferentes organizaciones ofrecen orientación contradictoria, pero en general difieren en aspectos menores. El tratamiento de la disnea y la intolerancia al ejercicio es clave para todos los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, por lo que en condiciones ideales sería algo en lo que estaríamos de acuerdo.
Los motivos de la diferencia pueden radicar, al menos en parte, en el diseño del informe de GOLD. No es una guía, es un "documento estratégico" explícito. Los procesos se describen en la introducción, y aunque ciertamente son "científicos", no se apegan a los criterios GRADE en la forma que lo hacen otras guías de práctica clínica (incluida la guía de la ATS sobre el tratamiento farmacológico).[6] Los datos no se combinan sistemáticamente utilizando una técnica metanalítica.
De hecho, al describir sus recomendaciones ABCD para la intensificación del tratamiento, los autores de GOLD específicamente declaran: "Somos conscientes de que la intensificación del tratamiento no se ha evaluado de forma sistemática". Pero con la publicación de la guía de práctica clínica de la ATS, parece que esto ya no es verdad. Es importante señalar que la guía de la ATS encontró evidencia clara de que pasar de la monoterapia al tratamiento doble o triple disminuye las exacerbaciones agudas de enfermedad pulmonar obstructiva crónica en los pacientes con esta, frecuentes al inicio. Así que de ninguna manera se descartan por completo los tratamientos doble y triple.
Sin embargo, los médicos han de pensarlo dos veces antes de perseguir síntomas añadiendo tratamientos mediante inhalador. La rehabilitación pulmonar cuenta con excelentes datos para la disnea y la calidad de vida, y es infrautilizada.[7,8] Aunque la GOLD aprueba la rehabilitación pulmonar, su algoritmo ABCD parece demasiado simplista. Mayor énfasis en la rehabilitación pulmonar podría reducir la sobreprescripción de inhalador y aumentar las derivaciones de pacientes a rehabilitación pulmonar.
El Dr. Aaron B. Holley es profesor asociado de medicina en la Universidad de Servicios Uniformados y director del programa de medicina pulmonar y cuidados intensivos en el Walter Reed National Military Medical Center. Aborda amplia diversidad de temas en medicina pulmonar, cuidados intensivos y del sueño.
Para más contenido siga a Medscape en Facebook, Twitter, Instagram y YouTube.
Medscape © 2020 WebMD, LLC
Cualesquiera puntos de vista expresados antes son del propio autor y no necesariamente reflejan los puntos de vista de WebMd o Medscape.
Citar este artículo: Tratamiento farmacológico de enfermedad pulmonar obstructiva crónica: ¿guías de GOLD o de ATS? - Medscape - 12 de nov de 2020.
Comentario