Anticoagulantes orales para las trombosis en pacientes oncológicos

Paz Gómez Polledo

Conflictos de interés

27 de octubre de 2020

Puntos clave

  • El cáncer es un factor de riesgo independiente para la enfermedad tromboembólica venosa.

  • Hasta 20% de los pacientes con cáncer presenta enfermedad tromboembólica venosa. El riesgo es 5 veces mayor en los pacientes oncológicos y 7 veces mayor si además reciben quimioterapia.

  • Los pacientes con cáncer y enfermedad tromboembólica venosa tienen riesgo elevado de morbilidad, recurrencia de la enfermedad tromboembólica venosa, y sangrado.

  • La enfermedad tromboembólica venosa es la segunda causa de muerte en pacientes con cáncer: su presencia aumenta entre 2 y 6 veces la probabilidad de muerte.

  • Tríada de Virchow: el cáncer produce cambios en la pared de los vasos (disfunción de la anticoagulación endotelial), el flujo sanguíneo (aumentan la viscosidad y la estasis), y los constituyentes de la sangre (aumentan los factores procoagulantes y la activación y agregación plaquetarias y disminuyen los factores anticoagulantes y fibrinolíticos), que contribuyen a la enfermedad tromboembólica venosa.

  • Otros factores implicados son hospitalización, quimioterapia, implantación de un catéter venoso central, infecciones, y cirugía.[1]

Fármacos anticoagulantes disponibles

  • Antagonistas de la vitamina K, como acenocumarol y warfarina.

  • Heparinas de bajo peso molecular.

  • Fondaparinux.

  • Anticoagulantes orales de acción directa.

Hasta ahora el fármaco de elección ha sido heparina de bajo peso molecular porque:

  • Tiene inicio de acción inmediato.

  • Su efecto anticoagulante se mantiene.

  • No requiere análisis de laboratorio para ajustar la dosis. Uso de dosis fija basada en el peso del paciente.

Pero en los pacientes oncológicos tiene varios inconvenientes:

  • Administración subcutánea (durante meses).

  • Dificultad en pacientes con insuficiencia renal porque requiere monitorización de la actividad anti-factor Xa y administración 1 o 2 veces al día.

  • Inducción o agravamiento de osteoporosis.

  • Riesgo de inducción de trombopenia.

Por ello se ha empezado a estudiar el uso alternativo de diversos anticoagulantes orales de acción directa en la enfermedad tromboembólica venosa:

  • Dabigatrán: inhibidor potente de la trombina.

  • Rivaroxabán: inhibidor muy selectivo del factor Xa.

  • Apixabán: inhibidor muy selectivo del factor Xa.

  • Edoxabán: inhibidor selectivo del factor Xa y de la actividad de la protrombinasa.

Ventajas de los anticoagulantes orales de acción directa

  • Administración oral.

  • Posología cómoda, por lo que se mejora la adherencia.

  • Seguridad demostrada.

Inconvenientes de los anticoagulantes orales de acción directa

  • Administración oral, cuando el paciente no puede tragar o no debe ingerir.

  • Eliminación renal.

  • Metabolismo hepático.

  • Interacciones con fármacos: no se recomienda su uso concomitante con fármacos que sean inhibidores o inductores potentes de CYP3A4 ni con glicoproteína P.

  • Manejo difícil en situaciones de trombopenia.

Ensayos clínicos

  • Entre los diversos ensayos clínicos que compararon la eficacia de los anticoagulantes orales de acción directa con la de diferentes heparinas, destaca el estudio Caravaggio, un estudio abierto, aleatorizado, cuyo criterio de valoración principal era determinar la no inferioridad del tratamiento con apixabán frente a dalteparina subcutánea para el tratamiento de la trombosis venosa profunda proximal o del embolismo pulmonar en pacientes con cáncer.[2]

Resultados:

  • Apixabán fue no inferior a dalteparina subcutánea para el tratamiento de la enfermedad tromboembólica venosa asociada a cáncer.

  • No se apreció aumento de riesgo de sangrado mayor, particularmente en tumores gastrointestinales.

Conclusiones

Los resultados del estudio Caravaggio aumentan la proporción de pacientes oncológicos con trombosis asociada que son tributarios de ser tratados con anticoagulantes orales, incluidos pacientes con tumores gastrointestinales.

Este contenido fue originalmente publicado en Univadis, parte de la Red Profesional de Medscape.

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Comentario

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