El camino a la cobertura universal en cáncer, reflexiones durante el 38 Congreso Nacional de Oncología (SMeO)

Nelly Toche

Conflictos de interés

23 de octubre de 2020

Desde el año 2017 el cáncer sigue siendo la tercera causa de muerte en México, con aproximadamente 190.000 casos anuales, e incidencia de 142.7/100.000 habitantes de manera general, 149.6 para mujeres y 136.5 para hombres. Las proyecciones indican que para el año 2040 la incidencia se va a duplicar debido a envejecimiento de la población, tabaquismo, creciente consumo de alcohol, obesidad, estilos de vida poco saludables, exposición a agentes virales, luz ultravioleta, y falta de actividad física.

Actualmente, en México los cánceres más frecuentes son: mama, próstata, colorrectal, tiroideo, y cervicouterino; esto coincide con los datos a nivel mundial, pero un movimiento que hubo en el país es que cérvix pasó al tercer lugar y se introduce el cáncer de tiroides como la incidencia alta en mujeres después de mama (2018).(confuso).

La tendencia de mortalidad por cáncer desde 1990 hasta 2017 está en ascenso; en el mundo la más alta es por cáncer de pulmón; en México por cáncer de próstata y mama. Frente a este panorama, los retos giran en torno a diferentes ejes: disminuir la exposición a tabaquismo y alcohol, vincular la salud a todas las políticas, y control de la obesidad, pero algo que ha llamado fuertemente la atención de la comunidad médica es el tema de accesibilidad. Durante el 38 Congreso Nacional de Oncología (SMeO), médicos y especialistas en política de salud dialogaron al respecto.

¿Es posible el acceso a la cobertura universal para oncología?

Dr. Juan Gabriel Gay Molina

Al tratar de poner datos sobre la mesa para guiar la discusión, el Dr. Juan Gabriel Gay Molina, asesor de la Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios y director general de Tecnología e Información para la Salud, explicó que un primer dato lo otorga la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos: el gasto en salud en México es muy bajo, en comparación con otros países; en la parte más alta, Estados Unidos destina 14,3% de su producto interno bruto; países como Italia y España están en la media con 6,5% y 6,2% respectivamente, y México apenas destina 2,8%, esto mientras la pirámide poblacional se invierte; "este triángulo invertido va a generar una carga en términos de gastos de salud", resaltó el especialista.

Datos del Institute for Health Metrics and Evaluation explican que hoy se invierten 562 dólares por persona en salud, pero a juzgar por la tendencia, estaremos gastando 30% a 40% más por persona en el país, lo que hace al sistema insostenible.[1]

El Dr. Gay Molina aseguró que el reto de salud está asociado a la mortalidad, pero también, de manera específica, a la cantidad de años de discapacidad que generan las neoplasias malignas, "estas por cáncer equivalen a la mitad de discapacidad perdida por enfermedades cardiovasculares, siendo la principal causa de mortalidad en México". Por ello, parte del reto es el acceso a tratamientos que puedan mejorar la calidad de vida, no solamente la sobrevida.

El especialista fue contundente: el reto principal de acceso a una cobertura en salud es dinero; además este se debe invertir de manera más inteligente, por ejemplo, el país vecino, Estados Unidos, invierte 124 mil millones de dólares anualmente (0,6% del producto interno bruto) en el tratamiento del cáncer; 75% del gasto se realiza una vez que se hace el tratamiento, es decir, el seguimiento, "la enfermedad representa gastos muy importantes en el tiempo, y el último año de vida se gasta 25%; el costo de estos pacientes empieza a ser muy significativo".

Pero el tema no solo es tener más dinero, es decir, el gasto en atención hospitalaria es grande, y si bien han surgido grandes alternativas terapéuticas, como la aparición de los inmunológicos, este no debe ser el foco. "Se requiere de intervenciones costo-efectivas", como más tratamientos que eviten que la gente sea atendida en hospitales, pues más de 60% del gasto de una persona con cáncer se hace en el manejo hospitalario; con el acceso oportuno "tenemos que mantener a nuestros pacientes en mucho mejor estado de salud, con calidad de vida, y en casa". Eso podría mejorar la forma en que se utiliza el dinero y aumentar la cobertura.

Otro punto consiste en mejorar el momento en que tratamos a los pacientes, la intervención más costo-efectiva es detectar a los pacientes de manera temprana con tratamientos menos complejos y mucho más efectivos; sin embargo, esto no está ocurriendo. "El foco debe centrarse en el diagnóstico y en las poblaciones más vulnerables".

El Dr. Gay Molina aseguró que hay gran cantidad de personas fuera del sistema de salud, que a pesar de tener cobertura no están siendo atendidas; un estudio de pacientes del Instituto Mexicano del Seguro Social en 2019 demostró de manera general que de la atención que brinda a 62 millones de afiliados, el sistema proporciona solo 49% de los posibles beneficios de salud a estos, con especial desigualdad regional; en cuanto al cáncer, al medir el número de casos que se estiman anualmente en mama y cervical contra los atendidos, gran parte de la población quedó fuera del servicio, ya sea por distancia, accesibilidad o intereses personales, esto aún con derechohabiencia.[2]

"No solo es un problema de acceso, también se relaciona con la equidad y el desarrollo económico", destacó.

En 2016 otro estudio reveló que los países desarrollados con múltiples intervenciones de detección temprana y de mejora en las decisiones clínicas estiman que para 2030 habrá disminución de aproximadamente 30% en la mortalidad por cáncer, en cambio, en países desarrollados va a aumentar 70%.[3] "México estaría en un punto intermedio, pero definitivamente las áreas subdesarrolladas del país van a enfrentar este problema"; además el mismo estudio revela que para 2030 85% de todas las muertes puede ocurrir en países de medios-bajos ingresos.

Concluyó que el reto es económico y político, y la reorientación de las prioridades del gasto público debe funcionar para allanar las limitaciones.

Cerrar la brecha del cáncer, el ejemplo de cáncer de mama

En México, en el año 2019 fallecieron 8.024 mujeres por cáncer de mama. El grave problema es que solo 15% de los casos se detecta en etapa I, señaló Felicia Marie Knaul, del UM Institute for Advanced Study of the Americas and Milles School of Medicine, University of Miami; "con un país de 32 estados con historias tan diferentes en el tema de salud, donde el cáncer no trasmisible es más propenso en estados ricos y en estados pobres, el cáncer de cérvix es el más recurrente; la estrategia tiene que ser diferente".

Felicia Marie Knaul

¿Cómo podemos enfrentar este desafío?

En cáncer de mama y en cualquier otro tipo de cánceres hay un desafío complejo para cualquier tomador de decisión; concentrarse solo en prevención primaria o detección temprana sin tratamiento no salva vidas; si uno se concentra en tratamiento gasta mucho, y si no pensamos en sobrevida y cuidados paliativos se están desaprovechando muchas oportunidades. Lo que se requiere es un continuo de atención, "pensamos que se puede hacer uso de un enfoque diagonal desarrollado por dos mexicanos, el Dr. Jaime Sepúlveda y el Dr. Julio Frenk".

Es un enfoque novedoso en los sistemas de salud, donde en lugar de enfocarse en programas de salud verticales u horizontales específicos a una enfermedad, se aprovechan las sinergias que proveen oportunidades para enfrentar prioridades específicas de una enfermedad centrándose a la vez en brechas sistémicas y optimizando los recursos disponibles.

La especialista consideró que las estrategias diagonales agregan valor, pues amplían lo que está en el denominador de un análisis de costo-efectividad, es decir, sube la efectividad por un costo dado, generando así externalidades positivas, lo que "es importante en este momento donde se habla no de una pandemia, sino de una sindemia, en que las necesidades de enfermedades no transmisibles se juntan con la COVID-19".

¿Cómo se hace?

Lo que se intentó con cáncer de mama como ejemplo, y altamente gestionado por la organización no gubernamental "Tómatelo a Pecho", de la cual la ponente es fundadora, es que se pudiera integrar la atención del cáncer en los programas y reformas nacionales de seguridad y bienestar sociales, como Seguro Popular.

Sobre las prestaciones, se integran la prevención del cáncer, la sobrevida y los cuidados paliativos en las plataformas de atención primaria, la salud materna e infantil, y los programas de lucha contra la pobreza; "hubo una oportunidad con programas gubernamentales mexicanos, como ‘Oportunidades’ y ‘Prospera’, pero ya no existen", destacó.

"Otro ejemplo es la promoción, que tiene que ver con integrar la abogacía en torno al cáncer con organizaciones no gubernamentales como ‘Tómatelo a Pecho’, pero la realidad es que no se está haciendo; se podría lograr mucho más". Esto catalizaría la salud en general, en el caso de cáncer de mama, empoderar a las mujeres con una reforma del sistema de salud y pensando en objetivos de desarrollo sostenible.

Aunque actualmente México presenta un problema de financiamiento y acceso a tratamiento, sin una guía clara de política en salud, y con la eliminación del Seguro Popular, la especialista indicó que se puede estar listo para cuando llegue el momento en que la situación mejore; "se tiene la oportunidad de seguir impulsando temas de prevención primaria y detección temprana, que también representan atención en diagonal, pues sabemos que no fumar, no tomar alcohol en exceso, hacer ejercicio y mantener una buena alimentación es bueno para muchas otras cosas, entre ellas, para reducir el riesgo de mortalidad".

Sin embargo, Knaul advirtió que en el caso del cáncer de mama, con estimaciones propias, en varios estados hay 60% de reducción en la detección de casos; en municipios altamente marginados, 50% de los tumores se descubre en etapa 4, mientras que en la Ciudad de México aumenta la detección temprana, lo que demuestra que se está fallando en la equidad y se podría extrapolar a otros cánceres.

Pensando nuevamente en la atención en diagonal, la especialista compartió que la barrera que se observa y que divide al país está en manos de la atención primaria, "cuando hacemos un análisis, la mitad de las mujeres con cáncer de mama informó problemas con la atención médica en el diagnóstico, no recibió exploración clínica, o los médicos subestimaron la importancia de los signos y síntomas manifestados, y las enviaron a casa sin ningún diagnóstico".

A raíz de esto, este equipo de la University of Miami inició un proceso y generó una forma de hacer capacitación en el primer nivel de atención, pensando desde los promotores de la salud hasta enfermeras o médicos, particularmente estudiantes, a través de un estudio se comprobó que puede haber incremento de conocimientos significativos entre los promotores de la salud, especialmente en exploración clínica de la mama; lo cual es muy importante porque se habla de mujeres jóvenes donde no necesariamente sirve la mamografía como primera enmienda.[4]

El curso ha tenido actualizaciones y se ha expandido el modelo y aunque esto no implica dejar de hacer mamografías o visitar a un médico, es un paso importante entre las mujeres, la comunidad y el sistema de salud. Algo en lo que México podría trabajar actualmente.

Necesidad de protocolos de atención

Dr. Óscar Arrieta Rodríguez

El Dr. Óscar Arrieta Rodríguez puntualizó que es importante que haya inversión en investigación y tecnología por parte del gobierno, por ejemplo, que exista una institución que se dedique a hacer pruebas para cáncer; "esto está dado solo para la industria farmacéutica, de ahí el conflicto de interés; se deben estandarizar en varias instituciones las pruebas y empezar a desarrollar tecnología por parte del gobierno para identificar pacientes".

Estos marcadores no solo son factores pronósticos, también son predictivos para la respuesta, y podrían reducir los costos. Al implementar la efectividad se podría reducir la toxicidad, fundamental para atacar la enfermedad. "Por ejemplo, cuando se ven los efectos al personalizar el tratamiento con biomarcadores se incrementa al doble la expectativa de vida, y con un marcador más intenso como el ligando-1 de muerte celular programada se tiene mayor impacto en los pacientes".

Agregó que para alentar el acceso a terapias efectivas como terapias blanco de primera, segunda y tercera generación e inmunoterapia, es de suma importancia que los pacientes con cáncer no dependan de su afiliación institucional para recibir el mejor tratamiento, sino que con base en su perfil, y luego de tener un perfil molecular, se otorgue la mejor terapia fundamentada en la evidencia científica.

Agregó que las consideraciones para evaluar la aplicación de tecnología en salud deben tomar en cuenta una necesidad insatisfecha (hay gran cantidad de neoplasias sin tratamiento), efectividad química y comparativa, que sea costo-efectiva y con posibilidades de adquirirse sin impacto presupuestal y con restricciones para controlar su uso.

"Esto nos lleva a la aprobación de protocolos muy estrictos", lo cual favorece la homogeneización del tratamiento, equidad en la población, selección de los mejores fármacos con el real impacto en sobrevida, y estudios de costo-beneficio, sin intereses económicos; además de favorecer la competencia con fármacos equivalentes, mejorar la negociación de la mano de expertos y especialistas en farmacoeconomía. Un ejemplo es la guía NICE (National Institute for Health and Care Excellence), que aun cuando ha sido criticada, sostiene sus resultados y efectividad a largo plazo.

Concluyó que el tratamiento es sumamente costoso y no solo una decisión de los médicos, por eso se debe seleccionar a los pacientes de acuerdo con sus oportunidades, con recomendaciones basadas en evidencia, desarrolladas por comités independientes, que incluyan profesionales en distintas áreas, y de la mano con los tomadores de decisiones, en este caso el Consejo de Salubridad General de México.

El Dr. Juan Gabriel Gay Molina informó que es asesor Cofepris y director general de Tecnología e información para la salud (TIS). Felicia Marie Knaul, es directora del  Instituto de Estudios Avanzados de las Américas y profesora de la Facultad de Medicina Leonard M. Miller; actualmente, se desempeña como Presidenta de la Comisión Lancet sobre Violencia de Género y Maltrato de Jóvenes; mantiene una base de investigación en México anclada en la Fundación Mexicana de la Salud y fundó la organización mexicana sin fines de lucro Cáncer de Mama: Tómatelo a Pecho. El Dr. Oscar Arrieta Rodríguez ha declarado haber recibido financiamiento para la investigación científica de: Bristol, AstraZeneca y Merck; y haber participado con testimonio de experto para: NovartisBristol-Myers Squibb, Roche, Eli Lilly, Merck y Asofarma.  

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