COVID-19 produjo un "cambio epidemiológico" en las fracturas de cadera

Matías A. Loewy

20 de octubre de 2020

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BUENOS AIRES, ARG. Los pacientes ingresados con fracturas de cadera durante la cuarentena eran más frágiles, presentaban más comorbilidades y tuvieran una mayor mortalidad que aquellos asistidos durante los meses previos, lo que refleja un "cambio epidemiológico" de esta patología asociado con el aislamiento social impuesto por la pandemia, aseguran médicos argentinos.[1]

Dr. Bruno Boietti

"Es difícil atribuir ese efecto a una sola variable, pero podemos hipotetizar que influyen factores como una menor actividad, una red social más deteriorada, cambios en la alimentación y la postergación de los controles de enfermedades crónicas.  Todo eso genera un combo", dijo a Medscape en español uno de los autores, el Dr. Bruno Boietti, médico clínico y geriatra del Hospital Italiano de Buenos Aires.

Los datos también avalan los temores de especialistas que auguran un incremento en la incidencia de caídas y fracturas óseas entre los adultos mayores que, debido al confinamiento, redujeron su actividad física y sus niveles de vitamina D (esta última, por menor exposición solar).

Dra. María Belén Zanchetta

"Una de las consecuencias de este sedentarismo prolongado será la pérdida de masa muscular en los adultos mayores, que también afecta la fortaleza de la masa ósea. La masa muscular es un tesoro para el adulto mayor y va a ser muy difícil de recuperar", señaló la Dra. María Belén Zanchetta, endocrinóloga y especialista en osteología que dirige la Maestría en Osteología de la Universidad del Salvador, en Buenos Aires, quien no participó de la investigación.

"Que un paciente de 85 años no se movilice durante 1 o 2 semanas no es lo mismo que no movilizarse a los 30 años", coincidió el Dr. Boietti.

Los resultados también sugieren que no solo aumentan el riesgo de mortalidad los pacientes con fracturas de cadera que tienen infección por SARS-CoV-2, sino también aquellos que sufren esa lesión después de pasar muchos meses encerrados para protegerse del virus.[2]

Más comorbilidades, menos activos, más frágiles

En el estudio publicado en International Orthopaedics, los doctores Boietti, Pablo Slullitel y otros colegas del Hospital Italiano de Buenos Aires compararon de manera retrospectiva el estado y la evolución de 86 pacientes que fueron operados por fractura de cadera entre diciembre de 2019 y mediados de marzo de 2020, y otros 74 que fueron intervenidos por la misma causa entre abril y mayo de este año, después de la cuarentena estricta que impuso Argentina el 20 de marzo.

La edad media en ambos grupos fue 86 años, con un rango entre 78 y 91 años. Hubo un ligero predominio de mujeres entre los pacientes.

Los pacientes atendidos en "tiempos de COVID-19", ninguno de los cuales tuvo diagnóstico de infección por SARS-CoV-2, presentaron al ingreso mayor puntuación en el índice de comorbilidad de Charlson modificado: 79,7% presentaba un grado severo versus 60,5% en los pacientes atendidos en la etapa previa a la cuarentena (p = 0,03).

Los del segundo grupo también eran menos activos, según la puntuación de actividad de UCLA (escala creciente de 1 a 10) 2 frente a 3 (rango intercuartil [RIC]: 2 a 3 y 2 a 4, respectivamente; p = 0,037) en el grupo atendido antes de la cuarentena. Y según la escala de Lawton de actividades instrumentales de la vida cotidiana (escala creciente de 0 a 8) 3 frente a 5 (RIC: 2 a 4 y 3 a 6; = 0,001).

Los pacientes ingresados durante la cuarentena también eran más frágiles, según el índice de fragilidad de Rockwood: 37,2% frente a 56,8% (p = 0,013).

Como podría esperarse de acuerdo con el estado al ingreso, la evolución de los pacientes operados por fractura de cadera durante la cuarentena también fue peor respeto de quienes fueron intervenidos antes de la pandemia.

Se observó un mayor tiempo promedio de hospitalización, 6 días frente a 5 días (RIC: 5 a 8 y 4 a 7, respectivamente; p = 0,0001); desarrollaron más eventos tromboembólicos, 6,75% frente a 0% (p = 0,02), y tuvieron una mayor mortalidad intrahospitalaria o dentro de los 30 días del alta, 8 decesos frente a ninguno en los intervenidos antes de marzo (p = 0,0002), con insuficiencia respiratoria secundaria a enfermedad tromboembólica como causa de muerte en la mitad de los casos. 

"Lo que pensamos que puede influir en que el paciente se mueve menos, y el sedentarismo es un factor de riesgo de trombosis. O también podría contribuir el tiempo desde que se fractura hasta que llega al hospital, aunque no tenemos ese dato en los registros", señaló el Dr. Boietti.

"Hasta donde sabemos, nuestro estudio es el primero que reporta un impacto epidemiológico verdadero de la cuarentena obligatoria por COVID-19 en la atención de la fractura de cadera", afirmaron los investigadores en el trabajo.

El Dr. Boietti señaló que están evaluando si puede haber un cambio epidemiológico intrapandemia, por ejemplo, si la característica de los pacientes en julio y agosto es distinta a la de quienes tuvieron fracturas en abril y mayo.

Asimismo, según un estudio que condujeron (aún no publicado), no parece haber mayor incidencia de las fracturas de cadera durante la cuarentena, aunque sí aumentó aproximadamente de 70% a 80% la proporción de las que se producen en el domicilio.

Recomendaciones para el médico de atención primaria

El nuevo estudio pone de manifiesto la importancia de que los confinamientos no produzcan una interrupción total de la actividad física y otros hábitos de vida saludables de los adultos mayores de 65 años, aun cuando se trate del grupo más vulnerable a COVID-19.

"Todos fuimos aprendiendo. Hay videos con programas de ejercicios que se pueden hacer en la casa y consejos de alimentación. Los adultos mayores necesitan también salir a la calle para no perder el reflejo de caminar e interactuar con el medio, en horarios en que haya poca gente", dijo el Dr. Boietti. Acondicionar el hogar para transformarlo en un ámbito más seguro también puede reducir el riesgo de caídas.

Asimismo, los hallazgos sirven como un llamado de atención para el médico de atención primaria.

"Tratar de diagnosticar la fragilidad del anciano es de buena práctica, debería ser como medir la presión arterial. Con las cinco preguntas del cuestionario FRAIL alcanza: ¿Está cansado? ¿No puede subir un piso de escaleras? ¿No puede caminar una cuadra? ¿Tiene más de cinco enfermedades? ¿Perdió más del 5% de su peso en los últimos 6 meses? Con tres respuestas afirmativas, el médico ya puede inferir que el paciente está frágil y abrir un algoritmo de diagnóstico y tratamiento para prevenir esos desenlaces adversos de los que estamos hablando", dijo el Dr. Boietti.

Para la Dra. Zanchetta, quien también es directora médica del Instituto de Investigación Metabólicas (IDIM), en Buenos Aires, otra recomendación importante es que el médico de atención primaria registre la ocurrencia de fracturas por fragilidad, como las de muñeca. "Es un signo de alarma evidente: la persona que se fractura aumenta un 86% el riesgo de volver a sufrir otra fractura, y muchas veces no se tiene en cuenta. Solo una de cada cinco personas que se fracturan recibe tratamiento para la osteoporosis", dijo a Medscape en español.

Asimismo, la especialista sugirió interrogar a los pacientes respecto de antecedentes de caídas y también explorar la sarcopenia mediante la prueba de sentarse y levantarse de la silla cinco veces o midiendo la velocidad de marcha (por ejemplo, debería recorrer 12 metros en menos de 15 segundos). Si los resultados no son satisfactorios, "se debería realizar una evaluación muscular más exhaustiva", concluyó.

Los doctores Boietti y Zanchetta han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

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