La infrautilización de biomarcadores significa pasar por alto oportunidades en el cáncer

M. Alexander Otto

Conflictos de interés

20 de octubre de 2020

Los paneles multigénicos a veces son la única prueba diagnóstica complementaria aprobada para un fármaco dirigido. Un ejemplo es capmatinib (Tabrecta), recientemente aprobado para el cáncer de pulmón de células no pequeñas con mutaciones que desencadenan omisión del exón 14 de transición mesénquima-epitelio. La única prueba diagnóstica complementaria aprobada por la FDA de Estados Unidos es el ensayo Foundation One CDx (F1CDx), que evalúa 324 genes, para muchos de los cuales los hallazgos en la actualidad son inutilizables.

Algunos pagadores comerciales ofrecen cobertura para F1CDx; el número de tales pagadores ha "aumentado considerablemente" desde el último análisis en el 2018, señala la documentación técnica. Sin embargo, numerosos pagadores, incluidos Aetna, United y la mayor parte de BlueCross BlueShield, todavía consideran que los paneles multigénicos grandes son pruebas experimentales y en fase de investigación "muy seguramente debido al número de genes incluidos que se consideran inutilizables".

El cáncer de pulmón de células no pequeñas "puede ser un caso específico", por cuanto hay suficientes biomarcadores utilizables para que algunos pagadores accedan a cubrir paneles multigénicos de secuenciación de nueva generación. "Sin embargo, el cáncer de mama, el cáncer de colon y el cáncer de próstata no cuentan con un número adecuado de biomarcadores de utilidad establecida para garantizar la cobertura de grandes paneles por muchos pagadores", afirman los grupos.

La Red de Acción contra el Cáncer de la American Cancer Society y la Fundación LUNGevity también reclaman que pagadores comerciales cubran pruebas para biomarcadores tumorales agnósticos, como médicamente apropiados.

Los biomarcadores agnósticos de sitio de tumor comprenden fusiones del gen de tirosina cinasa de receptor neurotrófico (NTRK), para el cual están aprobados dos fármacos dirigidos: entrectinib and larotrectinib.

Otros biomarcadores son los de carga mutacional tumoral elevada (TMB-H), alta inestabilidad microsatelital (MSI-H) y deficiencia de recombinación homóloga (HRD).

En la actualidad, el fármaco para inmunoterapia pembrolizumab está aprobado para utilizarse en tumores que expresan los biomarcadores de alta inestabilidad microsatelital, deficiencia en la reparación de desigualdades (dMMR) o carga mutacional tumoral elevada.

Los biomarcadores agnósticos de sitio de tumor son infrecuentes, pero cuando se presentan, el tratamiento dirigido puede ser eficaz y mejorar los desenlaces en comparación con la quimioterapia habitual.

Aun así, las pruebas para ellos son problemáticas NTRK tiene cobertura sistemática como un biomarcador específico mediante inmunohistoquímica, "lo cual no es óptimo", señala la documentación técnica, pero la secuenciación de NTRK así como de deficiencia de recombinación homóloga solo está disponible en general como parte de un panel multigénico. Si no hay cobertura para la prueba del panel multigénico, entonces no se identifica a pacientes con estos trastornos relativamente infrecuentes, y "no reciben el tratamiento óptimo de su neoplasia maligna".

"Esto es aún más problemático" para la inmunoterapia de tumores con biomarcadores de alta inestabilidad microsatelital y carga mutacional tumoral elevada. La inestabilidad microsatelital se puede evaluar sin utilizar un panel multigénico, pero en general, esto no ocurre con la carga mutacional tumoral.

"En consecuencia, la aprobación pantumoral de la terapia complementaria inmunooncológica es difícil en la práctica si no hay cobertura de los paneles. Esta paradoja exige acción", señala el informe.

Los grupos prevén una ampliación de la cobertura de múltiples pruebas multigénicas en biopsia líquida tras la aprobación reciente de dos por la FDA de Estados Unidos.

Una de las biopsias líquidas es Guardant360 CDx, una prueba diagnóstica complementaria para osimertinib que permite identificar a pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas que tienen mutaciones en EGFR dirigidas. La otra es FoundationOne Liquid CDx, aprobada para utilizarse con rucaparib y que identifica a pacientes con cáncer de próstata metastásico resistente a castración con mutaciones apropiadas en BRCA1 y BRCA2.

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