COMENTARIO

En SARS-CoV-2 las pruebas son lo más importante

Ravina Kullar; Ross J. Molinaro

Conflictos de interés

15 de octubre de 2020

Nota de la editora: Encuentre las últimas noticias y orientación acerca de la COVID-19 en el Centro de información sobre el coronavirus (SARS-CoV-2).

¿Recuerdan el evento súpercontagiador de SARS-CoV-2 en el condado Skagit, en Washington? Intensamente investigada por Centers for Disease Control and Prevention, la propagación de SARS-CoV-2 se vinculó directamente con una sola persona con síntomas de "resfriado leve” que no se había percatado de que había contraído la enfermedad. Como era habitual, asistió a una práctica del coro, dando lugar a que 87%, de un total de 52 personas, contrajera SARS-CoV-2, falleciendo dos de ellas.

Se han comunicado otros eventos súpercontagiadores: un grupo de Chicago de 16 casos, que incluyó tres decesos, derivados de un funeral y una fiesta de cumpleaños, y un pastor de Arkansas y su esposa, que transmitieron el virus a más de 30 asistentes a eventos de la iglesia, lo que culminó en tres fallecimientos. Si se hubiera contado con pruebas diagnósticas oportunas para estas personas, sus episodios podrían haber tenido finales más felices.

Necesitamos más pruebas, no menos

Ahora que algunos lugares de Estados Unidos y Latinoamérica están reabriéndose, y el virus todavía se está propagando, la necesidad de pruebas escalables sigue siendo tan urgente como lo fue en los primeros días de la epidemia. Las pruebas de anticuerpo precisas para determinar infección previa y respuesta inmunitaria tras la primera ola de infecciones tendrán la misma importancia (si no es que más) en la preparación para los brotes futuros y también para comprender el curso de la enfermedad.

Las pruebas de virus y anticuerpos son solo una parte de la historia. De hecho, cuanto más aprendemos de las experiencias de pacientes con diagnóstico de COVID-19, más nos percatamos del papel crucial que desempeñan otras pruebas de laboratorio en fundamentar las decisiones de tratamiento durante todo el curso de la enfermedad. No hay un paradigma uniforme para el tratamiento de los pacientes que contraen SARS-CoV-2 y presentan COVID-19. Cuando un paciente recibe un diagnóstico de COVID-19, ¿qué es lo que sigue? ¿Qué indica la presentación o el antecedente del paciente en torno al curso de la enfermedad?

Detección del virus: el primer paso

Las pruebas precisas y accesibles del virus y de anticuerpos son cruciales para controlar esta pandemia. A nadie debería culparse de introducir sin intención el virus a colegas, amigos y familia, creando un grupo de SARS-CoV-2 que pueda causar enfermedad e incluso muerte. El personal sanitario expuesto a SARS-CoV-2 en el ámbito de trabajo teme contraer y propagar la enfermedad a otros sin saberlo, mientras está presintomático o asintomático.

Estos escenarios subrayan la importancia de medidas en materia de comportamiento, como distanciamiento físico y empleo de mascarillas para maximizar la seguridad, independientemente del estado sintomático.

El uso de la prueba de reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR) para detectar ARN vírico es inestimable para la confirmación de casos de COVID-19, el rastreo de contactos y la orientación para el aislamiento. Sin embargo, una vez que el paciente se ha restablecido, el virus ya no es detectable mediante la prueba de reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (figura 1).[1]

Figura 1. Prueba de prueba de reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa

Pruebas de anticuerpos: el segundo paso

Una prueba de anticuerpos retoma el camino donde lo dejaron las pruebas de diagnóstico mediante la prueba de reacción en cadena de la polimerasa. Los anticuerpos producidos en respuesta a una infección suelen ser detectables al cabo de una a tres semanas después de la infección. El tipo de anticuerpo (por ejemplo, inmunoglobulina M o inmunoglobulina G) y su valor cuantitativo puede ser útil para determinar la etapa de la infección. Todavía no se sabe por cuánto tiempo los anticuerpos permanecen detectables después de la COVID-19 ni el grado de inmunidad que confieren estos anticuerpos. En pacientes con COVID-19 se ha observado la generación rápida de respuestas de anticuerpos neutralizantes que inhiben la replicación del virus in vitro.[2,3]

Figura 2. Pruebas de anticuerpos

Las pruebas de anticuerpos sumamente precisas proporcionan información decisiva sobre la pandemia.[4] Pueden esclarecer aspectos de la epidemiología y del curso de la enfermedad, permiten mejor comprensión de la verdadera prevalencia, contagiosidad y mortalidad de la COVID-19. Estas pruebas pueden indicar qué tanta proporción de la población tuvo SARS-CoV-2 con o sin síntomas y, por tanto, es probable que sea inmune durante algún periodo.

Los estudios epidemiológicos se basan en el empleo de pruebas serológicas altamente precisas para generar datos de seroprevalencia robustos, que permiten tener un panorama clínico de COVID-19 a largo plazo más claro y mejor comprensión del grado en que estos anticuerpos confieren inmunidad. Por otra parte, las pruebas de anticuerpos pueden ayudar a verificar la efectividad de las vacunas que inducen anticuerpos contra SARS-CoV-2.[5]

Sin embargo, la detección de anticuerpos solo es tan buena como lo es la fiabilidad de la prueba.[6] Una medida del desempeño de la prueba es la especificidad. Pruebas con especificidad inferior a 100% conllevan probabilidad de positivos falsos, lo que puede dar lugar a que las personas crean que han producido anticuerpos cuando de hecho no es así. La alta especificidad de una prueba es muy importante en regiones con baja prevalencia de la enfermedad (figura 3).

Figura 3. Especificidad de pruebas de anticuerpo contra el SARS-CoV-2

En términos prácticos, las pruebas de anticuerpos altamente específicas rápidas y fácilmente disponibles serán inestimables para el seguimiento de las personas infectadas en determinado lugar geográfico.[6] Esta información puede ayudar a tomar decisiones clave relacionadas con reapertura más general de diferentes regiones y para evaluar el riesgo de una segunda ola de COVID-19. Para muchos las pruebas de anticuerpo pueden proporcionar respuesta a la interrogante apremiante: "¿Lo tuve?" (pregunta que probablemente ha atormentado a individuos durante toda la pandemia).[7]

Por otra parte, las pruebas de anticuerpos pueden ser útiles para decidir cuándo los profesionales de la salud y otros en contacto con poblaciones de alto riesgo (por ejemplo, personal de atención geriátrica, personal encargado de la respuesta inicial) pueden volver sin riesgo al trabajo después de una prueba de COVID-19 positiva.[8] Otro tema candente consiste en saber si las pruebas de anticuerpo pueden guiar la reapertura segura de escuelas y negocios cerrados.[8]

Las pruebas de anticuerpo pueden contribuir a descubrir tratamientos eficaces para COVID-19. Por ejemplo, en los programas de plasma de convaleciente se llevan a cabo pruebas de anticuerpos para detectar anticuerpos contra COVID-19 en la sangre de posibles donadores de plasma.

Marcadores de tormenta de citocinas

Durante esta pandemia hemos escuchado historias de individuos por lo demás sanos cuya enfermedad rápidamente avanzó de leve a grave. Por ejemplo, un médico de Nueva Jersey sano de 46 años de edad presentó síntomas de COVID-19 leves al principio, pero luego evolucionó a fiebre elevada que dio lugar a su hospitalización.[9] Sus radiografías torácicas demostraron que tenía neumonía bilateral, y continuó deteriorándose. Un fenómeno conocido como "tormenta de citocinas" puede ser la causa. En una tormenta de citocinas el sistema inmunitario tiene respuesta exagerada a la infección, liberando docenas de citocinas, pequeñas proteínas que sirven de mensajeros para guiar las respuestas inmunitarias normales del organismo.[10] Esto puede dar lugar a que el sistema inmunitario ataque no solo al virus, sino también a los propios tejidos del cuerpo, lo que conduce a insuficiencia multiorgánica, y en muchos casos, a la muerte.

Las pruebas de marcadores tempranos de una tormenta de citocinas en pacientes con COVID-19 son cruciales para salvar vidas y evaluar qué individuos pueden tener más riesgo de respuesta acentuada al virus.

Las pruebas de sangre del paciente de Nueva Jersey mostraron inflamación grave, con elevación de los niveles de ferritina y proteína C reactiva, ambos biomarcadores de tormenta de citocinas, el proceso subyacente a su deterioro.[11]

Después del diagnóstico rápido, este paciente se trató con un fármaco que inhibe la interleucina-6, citocina que interviene en las tormentas de citocinas. Luego de este tratamiento su estado mejoró y se restableció por completo. Este caso resalta la importancia de las pruebas de inmunoensayo para detectar niveles sanguíneos de ferritina, proteína C reactiva, e interleucina-6, que pueden ser signos tempranos de que se está formando una tormenta. Tenemos la esperanza de que estas pruebas ayuden a salvar vidas que por lo demás se perderían ante un virus incesantemente cambiante desde el punto de vista clínico.

Pruebas de coagulación sanguínea

Es asombroso percatarse de cómo muchos pacientes muy graves con COVID-19 forman coágulos sanguíneos.[12] Una mujer presentó síntomas característicos de COVID-19 durante algunos días antes que se le trasladara apresuradamente al hospital. La prueba de reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa confirmó la infección por el SARS-CoV-2, y la mujer fue hospitalizada. Sus antecedentes personales patológicos eran relevantes para fibrilación auricular y trombosis venosa profunda. Después del ingreso su estado respiratorio se comenzó a deteriorar con rapidez. Finalmente se le inició ventilación mecánica, mientras su familia estaba reunida fuera de la unidad de cuidados intensivos.

Las pruebas de laboratorio para esta paciente mostraron niveles muy elevados de dímero D, un biomarcador indicativo de formación de trombos. El intensivista notó el antecedente de trombosis venosa profunda de la paciente y pensó que un anticoagulante sería útil en esta situación, pero no estaba exento de riesgo. Los anticoagulantes pueden dar lugar a hemorragia incontrolada que puede ser letal. No obstante, la situación de la paciente se estaba deteriorando rápidamente, por lo que el médico tomó la difícil decisión de administrar el anticoagulante. Al cabo de 30 minutos la paciente comenzó a mejorar. Sus signos vitales se estabilizaron y continuó restableciéndose durante las siguientes dos semanas antes de que se le diera de alta. Una prueba de anticuerpo antes del alta fue positiva, indicando que desarrolló respuesta inmunitaria al SARS-CoV-2.

Este caso y muchos otros resaltan la importancia de que los médicos y sus equipos evalúen el riesgo de desenlaces desfavorables en un paciente con COVID-19 a través de sus antecedentes personales patológicos y pruebas de laboratorio. Consideramos que esto garantizará que cada paciente individual con COVID-19 reciba el tratamiento óptimo adaptado.

Figura 4. Pruebas de laboratorio para complicaciones de COVID-19

La curva de SARS-CoV-2

La curva de aprendizaje sobre SARS-CoV-2 ha sido pronunciada en los últimos meses. Sin embargo, ahora hemos adquirido mucho conocimiento difícil de obtener, que debería mejorar las perspectivas para los pacientes con COVID-19. Hemos llegado a entender que no hay un paciente "típico" con SARS-CoV-2. Algunos pacientes nunca presentan síntomas, mientras que otros requieren un respirador para mantenerse vivos y, en última instancia, pueden no sobrevivir pese a recibir cuidados intensivos durante semanas. Algunos pacientes llegan al hospital con un trastorno preexistente que vaticina evolución de la enfermedad difícil, mientras que pacientes previamente sanos son dados de alta con lesiones orgánicas que los dejan vulnerables a otras enfermedades en el futuro.

Por estos motivos son esenciales diversos tipos de pruebas en diferentes etapas de la enfermedad (desde aquellas que detectan el virus hasta las que identifican si una persona tiene anticuerpos, y aún otras que permiten evaluar complicaciones letales) para guiar a los profesionales clínicos en la toma de decisiones de tratamiento informadas que generen mejores desenlaces. Consideramos que el uso de estas pruebas de laboratorio continuará ayudándonos a obtener más conocimiento sobre esta enfermedad todavía enigmática, permitiéndonos controlar la propagación de la pandemia actual y mitigar futuros brotes.

Ravina Kullar, Pharm. D., M. P. H., es consultora en investigación de enfermedades infecciosas y epidemióloga. Cuenta con más de 10 años de experiencia como investigadora de enfermedades infecciosas y ha fungido como consultora para la Organización Mundial de la Salud y Centers for Disease Control and Prevention. En relación con COVID-19, la Dra. Kullar ha asesorado a varias compañías farmacéuticas e investigadores en proyectos de investigación y análisis de datos. Es oradora de TED invitada en tres ocasiones para abordar temas relacionados con enfermedades infecciosas.

Ross J. Molinaro, Ph. D., M. S., es profesor adjunto en el Departamento de Patología en la Emory University y director médico y vicepresidente de calidad médica global, bioestadística y diseño en Siemens Healthineers Laboratory Diagnostics. Es científico de laboratorio médico certificado por la American Society for Clinical Pathology, certificado por consejo en química clínica por la American Board of Clinical Chemistry y miembro de la Association of Clinical Scientists y la American Association for Clinical Chemistry Academy.

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