INFOGRAFÍA CLÍNICA

Anticoagulación oral en 10 situaciones clínicas complejas

Dr. Luis Antonio Jiménez Ruan;  Dr. Jorge Iván García Espinosa

Conflictos de interés

13 de octubre de 2020

COLABORACIÓN EDITORIAL

Medscape &

El uso de anticoagulantes orales directos se ha incrementado considerablemente en los últimos años, debido a mejor perfil de seguridad, facilidad para la monitorización y disminución de eventos trombóticos. En esta revisión se exponen 10 situaciones complejas, frecuentes en la práctica clínica.

1. Enfermedad renal crónica.

Existe controversia acerca del beneficio de la anticoagulación en enfermedad renal crónica debido al riesgo protrombótico y hemorrágico que presentan estos pacientes. El beneficio de los anticoagulantes orales directos ha sido bien establecido únicamente en pacientes con tasa de filtración glomerular > 30 ml/min/m2, ya que en los principales estudios aleatorizados se han excluido estadios más avanzados de la enfermedad.

En pacientes en estadio 4 o 5 se prefiere el abordaje individualizado; en caso de requerimiento anticoagulante por alguna otra causa, las guías American College of Cardiology recomiendan el uso de apixabán 2,5 o 5 mg dos veces al día, debido a la menor depuración renal, en comparación con otros anticoagulantes orales directos; sin embargo, las guías de la European Society of Cardiology 2020 continúan sin recomendar su uso en pacientes con tasa de filtración glomerular < 15 ml/min/m2 o en diálisis.[1] Es importante recordar el ajuste de dosis de acuerdo a la función renal según la tasa de filtrado glomerular (figura central).

2. Hepatopatía.

Tradicionalmente warfarina ha sido el anticoagulante de elección en la prevención y tratamiento de las complicaciones tromboembólicas en la enfermedad hepática (Kuo y sus colaboradores), sin embargo, se carece de guías en el manejo de este grupo de pacientes, razón por la cual se recomienda estricto control del rango terapéutico del índice internacional normalizado (INR) entre 2 y 3, independientemente del estadio de Child-Pugh.

En relación a los anticoagulantes orales directos, se sugiere su prescripción de acuerdo a la escala de Child-Pugh, recomendando el uso en estadio B de todos los anticoagulantes orales directos, excepto rivaroxabán, y con contraindicación absoluta en pacientes en estadio C. A pesar de que la indicación de anticoagulantes orales directos se encuentra limitada en pacientes en estadio C, existen estudios del mundo real en donde se ha demostrado que el uso de este tipo de anticoagulantes, en comparación con los antagonistas de la vitamina K, presenta mejor rendimiento hacia la reducción de evento vascular cerebral, hemorragia intracraneal, hemorragia mayor, y muerte por cualquier causa, incluso en aquellos pacientes con enfermedad hepática grave, destacando que rivaroxabán mostró resultados comparables en cuanto a hospitalización por hemorragia gastrointestinal, en comparación con warfarina; lamentablemente hacen falta estudios prospectivos que comparen dichas estrategias de anticoagulación que incluyan estadios más avanzados de la enfermedad, para corroborar su seguridad. Por lo anterior, se recomienda individualización de su indicación, seguimiento multidisciplinario, monitorización estrecha de la función hepática y estrategias de reducción de riesgo hemorrágico.[2,3]

3. Anticoagulación posterior a un evento hemorrágico.

La evidencia disponible favorece el reinicio de la terapia anticoagulante para aquellos pacientes con eventos hemorrágicos recientes, tales como hemorragia de tubo digestivo o hemorragia intracraneal, sin embargo, la indicación de la anticoagulación debe ser reevaluada para determinar si se justifica la continuación del tratamiento, según las pautas de práctica clínica establecidas.

La evidencia disponible indica que esperar aproximadamente 14 días puede equilibrar el riesgo de hemorragia recurrente, tromboembolismo y mortalidad en el grupo de pacientes con hemorragia de tubo digestivo. En cambio, reanudar la anticoagulación después de hemorragia intracraneal es menos claro, con evidencia de estudios observacionales, que varía desde 72 horas hasta 30 semanas posteriores al evento.[4] Las guías actuales recomiendan evitar la anticoagulación durante al menos 4 semanas en pacientes sin válvulas cardiacas mecánicas, y si está indicado, usar aspirina en monoterapia inicialmente después de hemorragia intracraneal.

4. Triple terapia.

En el contexto de angioplastia coronaria y fibrilación auricular, la asociación de anticoagulantes orales directos con doble antiagregación plaquetaria aumenta el riesgo de sangrado. En el estudio AUGUSTUS, la combinación de clopidogrel y apixabán se asoció con menor riesgo de hemorragia, sin diferencia en la incidencia de eventos isquémicos, en comparación con regímenes que incluían un antagonista de la vitamina K, aspirina, o ambos.[5]

En el estudio PIONEER AF-PCI, el uso de un inhibidor P2Y12 acompañado de rivaroxabán a distintas dosis, en comparación con antagonistas de la vitamina K, presentó menor riesgo de hemorragia sin aumento de eventos embólicos; de la misma manera, en el estudio REDUAL-PCI se valoraron eficacia y seguridad de dabigatrán a diversas dosis, en comparación con análogos de la vitamina K, presentando mejor perfil de seguridad sin aumento de riesgo embólico, por lo que el uso de anticoagulantes orales directos en combinación de un inhibidor P2Y12 es una alternativa segura a largo plazo en pacientes que requieren anticoagulación después de haber sido sometidos a angioplastia coronaria percutánea. Deberá individualizarse el tiempo de doble antiagregación según el riesgo de sangrado de cada paciente.

5. Prótesis valvulares.

Se ha establecido que el riesgo de complicaciones tromboembólicas es mayor durante los primeros tres meses posteriores al evento quirúrgico, tanto para prótesis mecánicas como biológicas, con riesgo persistente de por vida en aquellos con prótesis mecánicas. Múltiples guías recomiendan el uso de anticoagulación a base de antagonistas de la vitamina K en pacientes portadores de prótesis biológicas por un mínimo de 3 meses, y de por vida en aquellos pacientes con prótesis mecánicas.[6] Por el momento no se recomienda el uso de anticoagulantes orales directos en este grupo de pacientes (RE-ALIGN); sin embargo, aún se encuentran estudios para evaluar su efectividad en el contexto de pacientes con cambio valvular aórtico transcatéter (ATLANTIS).

6. Interacciones farmacológicas.

A menudo los pacientes con enfermedades cardiovasculares presentan riesgo de polifarmacia, favoreciendo el número de interacciones farmacológicas. En el caso de los anticoagulantes orales directos, el riesgo aumenta con fármacos que intervienen en el metabolismo de la enzima CYP450; el uso de antiarrítmicos, como amiodarona, dronedarona, o antagonistas de los canales del calcio, como verapamil o diltiazem, aumentan la concentración sérica de los anticoagulantes orales directos favoreciendo el sangrado, siendo necesaria la disminución de la dosis de dichos fármacos, o incluso la suspensión, cuando existe deterioro de la función renal.

Por el contrario, su uso concomitante con fármacos inductores de dichas enzimas hepáticas, como rifampicina o carbamacepina, disminuye el rango terapéutico de la dosis efectiva de anticoagulantes orales directos, por lo que se contraindica su uso.[7]

7. Adultos de edad avanzada.

La prevalencia de fibrilación auricular aumenta conforme la edad. A pesar del mayor riesgo trombótico que poseen los adultos mayores, el uso de anticoagulantes orales se encuentra disminuido, debido a la preocupación que existe de hemorragia mayor, favorecido por comorbilidades, deterioro cognitivo, fragilidad, polifarmacia, antecedente de caídas, etc. Sin embargo, el uso de anticoagulantes orales directos ha demostrado disminución de eventos embólicos y sangrado, en comparación con warfarina, incluso en pacientes mayores de 75 años. Si existe alto riesgo de hemorragia se prefiere el uso de anticoagulantes con mayor perfil de seguridad, como apixabán, edoxabán, o dosis bajas de dabigatrán (110 mg).[8]

8. Trombocitopenia.

Los pacientes en riesgo de complicaciones tromboembólicas no se encuentran protegidos a pesar de la trombocitopenia. Estos sujetos fueron excluidos de los ensayos clínicos aleatorizados de los anticoagulantes orales directos, siendo un conteo por debajo de 100 x 109/l, criterio de exclusión en los estudios de dabigatrán y apixabán en el contexto de fibrilación auricular (RE-LY, ARISTOTLE), y conteo por debajo de 90 x 109/l en el estudio ROCKET AF con rivaroxabán.

La recomendación actual es el uso de dosis reducidas de dabigatrán, apixabán y rivaroxabán en pacientes con trombocitopenia leve (> 50 x 109/l), con seguimiento estrecho de los pacientes, y especial atención en el grupo de dabigatrán por reportes de casos de trombocitopenia inducida por este fármaco.[9]

9. Cáncer.

En comparación con la población general, los pacientes con cáncer tienen tasas más altas tanto de enfermedad trombótica como de hemorragia mayor. Estudios como Hokusai VTE Cancer, Select-D, y CARAVAGGIO, han comparado a los anticoagulantes orales directos con heparinas de bajo peso molecular, demostrando su eficacia y perfil de seguridad. Actualmente las guías clínicas de la International Society on Thrombosis and Haemostasis y la International Initiative on Thrombosis and Cancer recomiendan que los anticoagulantes orales directos se pueden utilizar como primera línea de tratamiento para la trombosis asociada a cáncer en pacientes con cáncer no gastrointestinal ni genitourinario con bajo riesgo de hemorragia.

Entre aquellos con trombosis asociada a estos tipos de cáncer se prefieren las heparinas de bajo peso molecular. Es importante optar por el manejo individualizado de cada paciente, teniendo en cuenta el riesgo embólico y hemorrágico propio.[10]

10. Manejo perioperatorio.

El manejo de la anticoagulación periprocedimiento es un dilema clínico común con evidencia limitada, sin embargo, existen guías (American Heart Association, American College of Cardiology, American College of Clinical Pharmacy) en donde se destacan 3 principios importantes: 1) los anticoagulantes orales directos no deben interrumpirse en procedimientos con bajo riesgo de hemorragia; 2) en los pacientes con mayor riesgo de enfermedad tromboembólica venosa sin riesgo de hemorragia mayor se debe plantear la terapia puente con uso de heparinas, mientras que los pacientes con bajo riesgo de enfermedad tromboembólica venosa no deben ser puenteados, y 3) los casos de riesgo intermedio de trombosis deben ser manejados individualmente evaluando su riesgo de enfermedad tromboembólica venosa y hemorragia, de acuerdo al procedimiento.[11]

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