Anticipación, coordinación y retraso diagnóstico y asistencial, principales retos de oncólogos médicos españoles ante COVID-19

Carla Nieto Martínez

14 de octubre de 2020

Nota de la editora: Encuentre las últimas noticias y orientación acerca de la COVID-19 en el Centro de información sobre el coronavirus (SARS-CoV-2).

MADRID, ESP. Especialistas analizaron dos factores relevantes de la pandemia de COVID-19: la percepción del riesgo de contraer la enfermedad por parte de los pacientes con cáncer y el análisis del papel desempeñado por los oncólogos médicos durante la primera ola de la pandemia en España, cuestiones en torno a las que se desarrollaron dos estudios llevados a cabo por especialistas españoles, cuyos resultados se presentaron virtualmente en el marco del Congreso de la European Society for Medical Oncology (ESMO) de 2020.

Bajo el título COVID-19 y pacientes de cáncer hospitalizados: ahora es el momento de que los pacientes hablen, un equipo del Hospital Universitari i Politècnic La Fe, en Valencia, entre el 14 de marzo y el 4 de mayo de 2020 analizó un total de 33 pacientes de los 162 ingresados en el Departamento de Oncología Médica de este centro hospitalario, con el objetivo de determinar qué sabían acerca de la emergente enfermedad (en ese periodo), así como de evaluar la percepción de riesgo de infectarse.[1]

La primera evidencia fue la necesidad de disponer de más información acerca de la enfermedad, especialmente respecto al potencial impacto en su condición, manifestada por los pacientes. Asimismo, la mayoría (63,7%) reconoció tener miedo de la COVID-19, sin embargo, aseguraba sentirse segura tanto en los servicios de urgencias (57,6%) como en las áreas de hospitalización (81,8%).

Dr. Benjamín Domingo Arrué

En cuanto a la metodología empleada, el Dr. Benjamín Domingo Arrué, del Departamento de Oncología Médica del Hospital Universitari i Politècnic La Fe, y autor principal del estudio, explicó a Medscape en español el criterio de selección de los pacientes: "En un primer momento descartamos a los menores de 18 años (6 en total). De los 156 restantes, 29 fallecieron antes de poder realizar el cuestionario; además se contó con 49 enfermos que ingresaban por primera vez en la sala de oncología médica y que habían tenido diagnóstico reciente de cáncer, por lo que tampoco fueron incluidos a fin de evitar sesgos, debido al impacto emocional".

Perfil heterogéneo de cuadros y de percepción del riesgo

El Dr. Arrué comentó que la intención fue incluir solamente pacientes con cáncer ya conocido que habían ingresado previamente en ese departamento, dado que algunas preguntas hacían referencia a las diferencias encontradas entre los ingresos en la época COVID-19 respecto a los ingresos previos.

"Eliminamos también 20 enfermos que no eran capaces de contestar a las preguntas debido a estado funcional basal y 8 no desearon participar. Durante el periodo de inclusión hubo 17 pacientes que ingresaron en más de una ocasión (generalmente diagnosticados de sarcomas y otros tumores musculoesqueléticos, que ingresan para tratamientos de quimioterapia más largos que los que se pueden administrar de forma ambulatoria), por lo que solo fueron incluidos una vez".

Respecto a que el tipo de cáncer o el estadio de la enfermedad fueran factores determinantes respecto a la percepción del riesgo manifestada, el Dr. Arrué señaló la dificultad de estratificar por tipo de cáncer a 33 pacientes, "pero es cierto que aquellos con estadios más avanzados y que habían recibido más líneas de tratamiento estaban más conscientes del riesgo de infección, con resultados estadísticamente significativos. Sin embargo, no olvidemos que se trata de un estudio de percepción de riesgo por parte del paciente, no de un análisis del riesgo real".

Asimismo, el Dr. Arrué aludió a las situaciones peculiares vividas durante las semanas álgidas de la pandemia: "Hemos visto de todo: desde pacientes oncológicos y portadores de un trasplante cardiaco que han dado positivo sin ningún síntoma hasta pacientes más jóvenes que han acabado en la unidad de cuidados intensivos. Resulta curioso, por ejemplo, que los jóvenes tenían más temor de contagiarse de coronavirus durante el ingreso que aquellos de edad más avanzada".

Asimismo, el especialista destacó que un aspecto especialmente llamativo de esta encuesta fue el hecho de que muchos pacientes (alrededor de 50%) tardaron varios días en acudir a urgencias desde que sintieron que "algo no iba bien" en su cuerpo hasta que finalmente consultaron. "No me refiero solamente a síntomas tipo COVID-19, sino a síntomas derivados de su neoplasia o del tratamiento y sus efectos secundarios".

"Creo que el mensaje 'quédate en casa' que transmitimos fue seguido rigurosamente por enfermos que debían haber acudido a urgencias mucho antes y que, por tanto, ingresaban con estado general bastante más deteriorado que en épocas no COVID-19".

Para este especialista también resultó llamativo el hecho de que las medidas adoptadas en la sala de hospitalización (un único familiar en la habitación, sin visitas, etc.) tuvieron gran respuesta por parte de los pacientes, muchos de los cuales llegaron a afirmar sentirse "más tranquilos" que en ingresos anteriores, manifestando cerca de 85% que no había percibido diferencias respecto a la calidad de los cuidados, tanto de los médicos como del personal de enfermería.

"Las restricciones impuestas, por ejemplo, limitar la entrada de muchos familiares, no fueron motivo de queja, sino que resultaron ser una norma que los pacientes apoyaban plenamente, ya que entendían la necesidad de adoptar esta medida para evitar contagios", puntualizó.

Tres lecciones "de ola a ola"

En opinión del Dr. Domingo, si se realizara el estudio en el momento actual de la pandemia en España, muy probablemente los resultados obtenidos serían similares, "aunque la realidad es que la situación de 'segunda ola' ha dejado atrás el duelo y el choque iniciales que tanto pacientes como profesionales de la salud vivimos al enfrentarnos a algo que hasta ese momento solo habíamos visto en las películas".

"Ahora los pacientes oncológicos son mucho más conscientes del peligro de la infección y muchos de ellos se autodenominan 'de riesgo' cuando vienen a las consultas. Sin embargo, parece que en ocasiones hay un sentimiento de que 'lo peor ya ha pasado', cuando la realidad es que desconocemos qué va a ocurrir en los próximos meses con esta enfermedad (hecho que mentalmente es mucho más difícil de aceptar)", destacó.

En cuanto a la experiencia en la primera ola de la pandemia, se pueden extraer tres claras lecciones a tener en cuenta en el abordaje actual de estos pacientes, señaló el Dr. Domingo: "La primera lección que aprendimos es que no puedes confiar en la negatividad de ningún caso, aunque no tenga síntoma alguno. Hemos tenido ejemplos de pacientes que ingresaban con una prueba negativa y a los pocos días resultaban positivos (con la correspondiente ansiedad por riesgo de contagio en todo el personal que había entrado en esa habitación sin equipos de protección personal ante la negatividad de la prueba inicial)".

El segundo aprendizaje gira en torno al uso de la telemedicina: "Al menos en el Departamento de Oncología de nuestro centro hemos mantenido prácticamente 100% de las visitas y gran parte de ellas de modo telefónico, pero la realidad es que nuestro país aún no está preparado para la telemedicina. Es interesante, porque muchas veces desde fuera se percibe esta opción como un 'beneficio' para el médico, cuando realmente es algo que funciona bien en determinado perfil de paciente, pero no en todo el mundo. Siempre han existido las atenciones telefónicas puntuales, pero no nos engañemos: a los médicos no gusta ver al enfermo en persona".

Finalmente, y como tercera lección, el especialista destacó la evidencia de que no hay opción a la improvisación: "En nuestra sala de hospitalizados, entre otras medidas, optamos por limitar la entrada de familiares y hacer pruebas de reacción en cadena de la polimerasa a todo el paciente que ingresaba, pero han sido estrategias tomadas por nuestro servicio. Creo firmemente que estas medidas deben venir desde un organismo superior y ser algo compartido con el resto de centros, de modo que detectemos puntos débiles o fuertes de forma mucho más rápida. No podemos remar cada uno en una dirección y, mucho menos, sin saber siquiera en qué aguas estamos navegando".

La importancia de los grupos de pronóstico

Otro estudio presentado en el congreso se centró en el análisis del papel desempeñado por los oncólogos médicos en el abordaje de la COVID-19, y fue desarrollado de forma conjunta por especialistas de varios centros españoles (Hospital Clinic, Hospital Vall d’Hebrón, Hospital del Mar, Hospital Parc Taulí y Hospital General de Granollers, en Barcelona; Hospital Clínico de Valladolid y Hospital Universitario Fundación Alcorcón, de Madrid) junto a otros pertenecientes a hospitales italianos y argentinos.

El punto de partida de esta investigación fue la asociación establecida entre mayor gravedad de la infección por SARS-CoV-2 y mortalidad más elevada en los pacientes con cáncer respecto a la población general.[2] Con el objetivo de comprobar la posible relación entre esta evidencia y el hecho de que se priorizaran el diagnóstico y la atención médica en los pacientes con COVID-19 no oncológicos, los autores se centraron en el papel crucial que desempeña el oncólogo en la prestación de cuidados de alta calidad.

Este trabajo consistió en un análisis retrospectivo multicéntrico de un total de 287 pacientes oncológicos con diagnóstico de COVID-19 entre marzo y abril de 2020, a los que se clasificó en tres grupos según la esperanza de vida estimada, evaluando el manejo de la infección por SARS-CoV-2 en base a la actuación del oncólogo respecto a la de otros especialistas.

Para ello se empleó como variable principal la mortalidad por COVID-19 a 30 días y como variables secundarias el ingreso en la unidad de cuidados intensivos, la incidencia del síndrome de insuficiencia de respiratoria aguda y la administración de tratamiento (antirretroviral y fármacos inmunomoduladores).

Los resultados demostraron que la mayoría de especialistas en oncología había tratado a pacientes de mayor complejidad, en comparación con otros especialistas. Otra evidencia de peso fue la importancia que tuvo durante la crisis asistencial el establecimiento de grupos de pronóstico, lo que ayudó a adoptar enfoques terapéuticos individualizados que se tradujeron en menor tasa de mortalidad en estos pacientes y sin diferencias significativas en cuanto a las complicaciones.

Dr. Lucio Ghiglione

En relación con esto, el Dr. Lucio Ghiglione, oncólogo médico del Hospital Clinic de Barcelona y autor principal del estudio, explicó a Medscape en español cómo se establecieron estos grupos pronósticos: "Esta estrategia consiste en ponderar cuál es el tiempo estimado de vida que tendría un paciente en función de la edad, el estado funcional, las comorbilidades, el tipo tumoral y los tratamientos recibidos. Esta información se respalda con los artículos científicos publicados. Los intervalos que establecimos tenían por objetivo ajustar los recursos hospitalarios (médicos, no médicos y materiales) a cada paciente en base a su posibilidad individual de superar la infección por COVID-19".

Dra. Laura Mezquita

Respecto al impacto en los pacientes oncológicos de la tendencia a la priorización de la atención asistencial hacia el paciente COVID-19, la Dra. Laura Mezquita, especialista del Departamento de Oncología Médica del Hospital Clinic y otra autora del estudio, hizo hincapié en la importancia de la intervención del oncólogo médico, ya que es la piedra angular del abordaje, dado que sabe cómo afrontar las complicaciones derivadas de la enfermedad oncológica y puede discernir con claridad el pronóstico vital de la misma respecto a un médico no oncólogo.

El abordaje en equipo como línea de futuro

Respecto a si ha existido algún grupo de pacientes oncológicos (por tipo de tumor o por estadio de la enfermedad) especialmente perjudicado por esta situación, la Dra. Mezquita declaró a Medscape en español: "Lamentablemente sí: el estigma social sigue siendo un problema. Hemos visto cómo algunos de nuestros pacientes, especialmente con enfermedad metastásica, han sido desestimados para medidas intensivas y tratamientos de soporte vital, así como tratamientos específicos contra la COVID-19 (tocilizumab, remdesivir, etc.) ante el colapso sanitario general de la primera ola, razón por la que nos decidimos a realizar este estudio".

La Dra. Mezquita comentó que hasta el momento se sigue trabajando en esta línea, "analizando ciertas poblaciones oncológicas que han podido ser especialmente perjudicadas por esta crisis sanitaria, como son los tumores torácicos. Esperamos próximamente poder presentar datos más relevantes".

Finalmente, al cuestionar si con la experiencia adquirida en las primeras semanas de la pandemia y con el mayor conocimiento que se tiene actualmente del impacto en el paciente oncológico se ha modificado en algún sentido la actividad clínica de los oncólogos médicos, el Dr. Ghiglione afirmó que se han podido extraer varias conclusiones en este sentido: "Una de las más importantes es que, sin lugar a dudas, la integración de los médicos oncólogos con otros especialistas en la toma de decisiones del paciente oncológico con COVID-19 mejora el manejo de estos pacientes".

"Además, establecer los grupos pronósticos nos permitió unificar criterios y compartirlos con los demás integrantes del sistema de salud. En definitiva, entre todos logramos dar luz al paciente oncológico dentro de la tempestad COVID-19", concluyó.

Los doctores Arrue, Ghiglione y Mezquita han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

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