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Hola, soy la Dra. Zaira Medina, grabando para Medscape en español. El día de hoy hablaré sobre la posibilidad de desarrollar parkinsonismo después de padecer COVID-19.
En este sentido, la revisión de casos de parkinsonismo relacionado con otros virus respiratorios, como influenza, ha sugerido algunas teorías. En la teoría de Heiko-Braak se propone que un agente penetra al sistema nervioso por vía nasal o por el tubo digestivo, ocasionando acumulación anormal de la proteína alfa-sinucleína unida a la ubiquitina en las células dañadas, lo que nos recuerda históricamente el parkinsonismo posterior a la encefalitis letárgica en 1920, en el cual la causa del desarrollo y progresión tardía de los síntomas después del estadio grave de la encefalitis son aún desconocidos.[1]
La encefalitis letárgica se manifiesta como síndrome extrapiramidal y otros síntomas, como trastornos del sueño y manifestaciones neuropsiquiátricas; el punto a resaltar es la sincronía de casos de encefalitis letárgica cuatro años después del pico de casos de la pandemia de influenza en 1918.[2]
En este contexto, el involucro del sistema nervioso central (particularmente el encéfalo) en COVID-19 ha creado preocupación ante la posibilidad del desarrollo de trastornos neurológicos crónicos asociados con la enfermedad.
Recientemente se reportó el caso de un paciente con probable enfermedad de Parkinson después de haber tenido infección grave por SARS-CoV-2; un hombre judío Ashkenazi de 45 años previamente hipertenso y con asma, que presentó tos y mialgias con pérdida del olfato. A su ingreso a hospitalización se detectó reacción en cadena de la polimerasa con transcripción inversa en tiempo real positiva para SARS-CoV-2 mediante hisopado nasofaríngeo, y durante su estancia presentó fatiga, disnea y dolor torácico, sin fiebre, permaneciendo hospitalizado por tres días.
Se mantuvo en aislamiento durante tres semanas y presentó micrografía, hipomimia, lenguaje hipofluente, rigidez axial y en miembro torácico izquierdo, y bradicinesia en extremidades derechas sin temblor. El paciente tuvo queja cognitiva sin alteraciones en la evaluación; no presentó constipación, depresión o trastorno del sueño REM.
Los análisis sanguíneos fueron normales; la punción lumbar no mostró alteraciones significativas, y se detectó inmunoglobulina G contra SARS-CoV-2 en sangre, pero no en líquido cefalorraquídeo, y se descartaron otros anticuerpos antineuronales.
La tomografía e imagen por resonancia magnética, así como un electroencefalograma, fueron normales, pero la tomografía por emisión de positrones con 18-FDG mostró hipometabolismo en putamen bilateral de predominio izquierdo; se le diagnosticó probable enfermedad de Parkinson e inició tratamiento con pramipexol de liberación prolongada, y además se administró metilprednisolona a dosis altas durante cinco días, sin observarse mejora.
Un mecanismo propuesto para la degeneración nigroestriatal en el paciente es que haya tenido susceptibilidad genética al daño mitocondrial mediado inmunológicamente, y estrés oxidativo. Otra hipótesis indica que los virus causan inflamación vía activación de la microglia, contribuyendo a la agregación proteica y la neurodegeneración.
Otros investigadores han propuesto la hipótesis de golpe múltiple (multiple hit), en la cual la combinación de estrés tóxico e inhibición de respuestas neuroprotectoras pueden ocasionar muerte neuronal.
La enfermedad de Parkinson es precedida de anosmia, signo frecuente en infección por SARS-CoV-2; la activación inmune del sistema olfatorio podría eventualmente ocasionar el plegamiento anómalo de alfa-sinucleína y el desarrollo de enfermedad de Parkinson.[3]
Algunos autores han propuesto que las diferentes subpoblaciones neuronales no tienen la misma susceptibilidad a la degeneración; las neuronas dopaminérgicas son más vulnerables debido a sus propiedades intrínsecas, es decir, tienen demanda bioenergética elevada por sus axones con múltiples arborizaciones y, por ende, la alteración en la proteostasis puede promover la agregación de alfa-sinucleína, causando vulnerabilidad selectiva a factores no celulares que promueven la formación de alfa-sinucleína, como la neuroinflamación y las neurotoxinas ambientales.
Finalmente, la neuroinvasión por SARS-CoV-2 puede consumir grandes cantidades de energía, y si no existen reservas energéticas suficientes, el estrés ocasionado por la infección puede volver vulnerables a las neuronas para causar neurodegeneración nigroestriatal. Algunos de estos efectos han sido reproducidos en modelos animales, e incluso se han relacionado con otros virus, como influenza H5N1, que causa activación persistente de la microglia y fosforilación anormal de alfa-sinucleína, lo cual culmina con pérdida de neuronas dopaminérgicas en la sustancia nigra pars compacta.[4].
Muchas gracias por su atención, soy la Dra. Zaira Medina, para Medscape en español.
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Citar este artículo: Parkinsonismo relacionado con COVID-19: reporte de caso y posibles mecanismos - Medscape - 20 de oct de 2020.
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