5 minutos de pediatría: Paciente con reflejo blanquecino en ojo

Dr. Jesús Hernández Tiscareño

Conflictos de interés

9 de octubre de 2020

La pupila está formada por el orificio que existe en el borde interno del iris, razón por la que en ocasiones al tomar una fotografía con flash puede aparecer un reflejo rojo de la pupila, que corresponde al reflejo luminoso de la retina al pasar la luz a través del orificio o pupila, lo que es normal. Sin embargo, puede aparecer un reflejo blanco que se ve más claramente en midriasis o fotografías (la mayoría de las veces identificada por la madre o su cuidador), el cual es anormal, llamado leucocoria y frecuentemente es el primer signo de una serie de trastornos intraoculares graves.[1]

En todos los niños que se detecte leucocoria deben realizarse revisión clínica y paraclínica cuidadosas, así como exploración física completa. Durante la exploración física y como parte del cribado oftalmológico, los pediatras debemos realizar la prueba de reflejo rojo, que se efectúa apropiadamente manteniendo el oftalmoscopio directo cerca del ojo del examinador, al mismo tiempo que con el dedo índice ajusta la potencia del disco de lentes del oftalmoscopio a cero dioptrías.

La prueba debe llevarse a cabo en un cuarto oscuro y la luz del oftalmoscopio debe enfocar ambos ojos del niño simultáneamente, a una distancia aproximada de 30 a 45 cm. Para considerarse normal, el reflejo rojo debe observarse en ambos ojos y ser simétrico.[2] El reflejo rojo normal del ojo humano se debe a la retroiluminación de la vasculatura coroidea normal que se refleja a través de la retina, el vítreo, el cristalino, la pupila y la córnea. Un reflejo pupilar blanquecino, leucococoria, indica reflejo anormal de una patología intraocular; diversas enfermedades oftálmicas pueden causar leucocoria en la infancia.[3]

En un estudio retrospectivo francés publicado en 2011, Diagne y sus colaboradores muestran las causas de leucocoria en los niños (incluyeron 311 historias clínicas).[4] Se informó una incidencia de 31 casos por año para todas las formas combinadas y 2 casos para las formas raras. La edad media de los niños que presentaban leucocoria fue de 42,5 meses, con afectación bilateral en 54% y prevalencia en el género masculino, con proporción de sexos de 1:5. Setenta y seis por ciento de los niños tenía menos de seis años, 74% de los casos fue causado por cataratas y 21% fue retinoblastoma. Otras causas de leucocoria incluyeron desprendimiento de retina (1%), retinopatía del prematuro (1%), membrana pupilar persistente (1%), vítreo primario hiperplásico persistente (0,6%), endoftalmitis (0,64%), coloboma del nervio óptico (0,3%), heterocromía del iris (0,3%) y ametropía (0,3%).

En este mismo informe clasifican la leucocoria como lenticular, retrolenticular y prelenticular, siendo la leucocoria lenticular la más común, y las cataratas por mutaciones genéticas y embriofetopatías la etiología más frecuente; las leucocorias retrolenticulares ocuparon el segundo lugar.[4] La principal causa fue el retinoblastoma y la leucocoria prelenticular incluyó la persistencia de la membrana pupilar.

Aunque la segunda causa de leucocoria es el retinoblastoma, debe ser el diagnóstico diferencial más importante, por lo que toda leucocoria en la infancia debe considerarse una emergencia. El retinoblastoma es el tumor intraocular maligno más frecuente de la infancia, 30% es bilateral y 40% hereditario. El retinoblastoma se presenta como leucocoria (70%) y estrabismo (20%).[5]

Las cataratas constituyen la primera causa de leucocoria, aproximadamente 60% de los niños que presentan leucocoria tiene cataratas congénitas (unilaterales: 18%, y bilaterales: 42%). Las cataratas unilaterales suelen ser esporádicas, mientras que las cataratas bilaterales a menudo se asocian con otras enfermedades sistémicas, como infecciones intrauterinas (rubéola, toxoplasmosis, citomegalovirus e infecciones por virus del herpes simple), trastornos metabólicos (galactosemia) y anomalías cromosómicas (trisomía 21, síndrome de Stickler y enfermedades miotónicas).[6] Otras causas pueden ser enfermedad de Coats, retinopatía del prematuro, vasculatura fetal persistente, uveítis, toxocariasis y hamartoma.[4,6]

Nuestra actitud como pediatras ante la presencia de leucocoria

Las causas de leucocoria son numerosas, por lo que deben obtenerse historial médico completo, antecedentes médicos y antecedentes familiares, así como realizar exploración física adecuada aplicando las pruebas oftalmológicas, como el reflejo rojo, que es importante en niños para establecer el signo de leucocoria.

La derivación inmediata a un oftalmólogo es fundamental para exploración completa, evaluación de la agudeza visual, fondo de ojo, pruebas de laboratorio, pruebas de imagen (ecografía, resonancia magnética) y así tener suficientes datos para establecer el diagnóstico y el pronóstico del paciente, según la etiología de la leucocoria. El diagnóstico y el tratamiento son prioritarios, ya que la mayoría de las afecciones pone en riesgo la visión y, en el caso de retinoblastoma, también la vida.

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