El reemplazo de válvula aórtica transcatéter parece estabilizar o mejorar la función renal en la mayoría de los pacientes con estenosis aórtica grave y nefropatía crónica, de acuerdo con nuevos datos de los estudios PARTNER.[1]
La mejora de la función renal fue más evidente en pacientes con nefropatía crónica avanzada en etapa 3B o 4.
"Menos de 1% de los pacientes en etapa 4 se agravó o terminó en diálisis, y pensamos que era realmente impactante; de hecho, alrededor de 50% de estos pacientes avanzó a la etapa 3B o etapa 2, en algunos casos", comentó a Mesdscape el autor principal del estudio, Dr. Robert J. Cubeddu, del Heart and Vascular Institute, Cleveland Clinic Florida, en Weston, Estados Unidos.
La función renal inicial y posoperatoria son factores de riesgo conocidos para la mortalidad después del reemplazo de válvula aórtica transcatéter, y el procedimiento en sí conllevan riesgo de lesión renal grave.
Sin embargo, estudios recientes han informado que 61% de los pacientes con nefropatía crónica ha tenido mejor función renal después del reemplazo de válvula quirúrgico y que solo 24% de los pacientes inoperables con alto riesgo en PARTNER IA y IB tuvo empeoramiento de la tasa de filtración glomerular estimada después del reemplazo de válvula aórtica transcatéter.
El Dr. Cubeddu y sus colaboradores ampliaron la cobertura, evaluando a 5.190 pacientes con estenosis aórtica sintomática inoperables, en riesgo alto e intermedio, en los estudios PARTNER 1, 2 y 2 S3. Los estudios excluyeron a pacientes en diálisis o en peridiálisis (creatinina > 3,0 mg/dl).
La mayoría de los pacientes era del sexo masculino (55%), su media de edad era de 84 años y 2.901 tenían determinación de tasa de filtración glomerular estimada en los primeros 7 días después del reemplazo de válvula aórtica transcatéter.
Al inicio la nefropatía crónica se hallaba en etapa 1 en 9,4% de los pacientes, etapa 2 en 37%, etapa 3A en 27%, etapa 3B en 21%, y etapa 4 en 5,8%.
La prevalencia de nefropatía crónica en etapa 2 o más llegó a 91%, señaló el Dr. Cubeddu.
"No creo que como médicos hayamos vinculado formalmente estas dos entidades como correlatos de intercomunicación entre enfermedad y diversos órganos. A veces solo lo debemos tener en cuenta; nos sentimos bien, la tasa de filtración glomerular es de personas de 55 pero también tienen 82 años y simplemente lo atribuimos a su hipertensión, su edad. Pero creo que la alta prevalencia por sí sola en realidad dice mucho, y el hecho de que algunos de estos pacientes mejoren es muy significativo y respalda que aquí hay relación mecanicista intrínseca, agregó.
La etapa de la nefropatía crónica mejoró o no se modificó en 89% de los pacientes en los primeros 7 días después del reemplazo de válvula aórtica transcatéter, y solo 2% de los pacientes (70/3.546) requirió diálisis temporal.
Específicamente, la etapa de la nefropatía crónica fue estable o mejoró en 77% de los pacientes en etapa 1, 90% en etapa 2, 89% en etapa 3A, 94% en etapa 3B y 99% en etapa 4, y se agravó en 23%, 10%, 11%, 6,2% y 0,82%, respectivamente.
La tasa de filtración glomerular estimada preoperatoria más alta y el acceso transfemoral fueron potentes predictores de la función renal posoperatoria. El volumen de contraste no fue un predictor de agravamiento de la función renal, probablemente porque el volumen disminuyó con el tiempo y se relacionó inversamente con la tasa de filtración glomerular estimada inicial", señaló el Dr. Cubeddu.
De modo similar a otros estudios, menor tasa de filtración glomerular estimada después de reemplazo de válvula aórtica transcatéter se asoció con mayor mortalidad a un año, informaron los autores en Journal of the American College of Cardiology.
"Los hallazgos del Dr. Cubeddu y sus colaboradores pueden modificar la estrategia prevaleciente en pacientes con estenosis aórtica sintomática grave y nefropatía crónica", comentaron el Dr. Benjamin Galper, MPH, del Mid-Atlantic Permanente Medical Group, en McLean, Estados Unidos, y sus colaboradores, en un editorial adjunto.[2] "Anteriormente, tanto los pacientes con nefropatía crónica como sus médicos pueden haberse mostrado renuentes a implementar el reemplazo de válvula aórtica transcatéter, por temor al agravamiento de la función renal después del procedimiento".
Aunque los datos proporcionan guía y tranquilizan, el Dr. Cubeddu y sus colaboradores también proponen que en pacientes graves con estenosis aórtica grave asintomática la alteración de la función renal puede representar un indicador de gravedad de la enfermedad y daño temprano a órganos específicos.
"Recuerdo haber escrito esto y haber pensado, esta es realmente la conclusión práctica. Lo que resalta este estudio es que atendíamos a pacientes con estenosis aórtica, y su creatinina a 1 año era de 1,0, pero ahora es de 1,3. Pues bien, muchas personas consideran que esto no significa gran cosa. ‘Denles un poco de líquido’ pero este es un incremento de 30% en el agravamiento de la función renal. Es muy sutil y tendemos a descartarlo. Sin embargo, creo que los riñones nos indican que no tienen suficiente flujo sanguíneo, que hay congestión venosa, que las suprarrenales probablemente están un poco más comprimidas y se debe generar mayor volumen sistólico para superar la estenosis aórtica profunda y la presión de perfusión, y los gradientes están alterados al grado en que se ha de comenzar a pensar en un obstáculo en la función renal, un obstáculo en la creatinina o descenso de la tasa de filtración glomerular estimada", destacó.
Dicho esto, variables como presión de perfusión, gradientes, citocinas y concentraciones de sodio en orina nunca se midieron en el estudio secundario, indicó el Dr. Cubeddu. "Así que es un poco de conjetura, pero ciertamente es muy interesante y explicaría los resultados de nuestros hallazgos".
No obstante, con base en los resultados, el Dr. Galper y sus colaboradores dicen que es adecuado recomendar reemplazo de válvula aórtica transcatéter con el uso prudente de contraste como parte de una estrategia para estabilizar y mejorar la función renal en pacientes con nefropatía crónica progresiva y estenosis aórtica grave que por lo demás reúnen los requisitos para reemplazo de válvula aórtica transcatéter.
"Dada la interacción entre el agravamiento de la estenosis aórtica y la función renal en el síndrome cardiorrenal, la progresión de la nefropatía crónica puede de hecho ser el primer síntoma de estenosis aórtica grave y un indicio de que un paciente con nefropatía crónica se puede beneficiar del reemplazo de válvula aórtica transcatéter, aun antes que se presenten síntomas subjetivos", escribieron.
Investigación futura como el estudio EARLY TAVR, que evalúa el reemplazo de válvula aórtica transcatéter con las válvulas cardiacas SAPIEN3/SAPIEN 3 Ultra de Edwards frente al seguimiento clínico, puede ayudar a determinar la función que desempeña el reemplazo de válvula aórtica transcatéter temprano en pacientes por lo demás asintomáticos, incluidos algunos con síndrome cardiorrenal, concluyó el Dr. Galper.
El estudio PARTNER fue financiado por Edwards Lifesciences. Este estudio fue financiado en parte por los doctores Sidney and Becca Fleischer Heart and Vascular Education Chair y The Delos M.
Cosgrove, MD, Chair for Heart Disease Research. El Dr. Cubeddu ha recibido honorarios por conferencias educativas y actividades relacionadas con supervisión a través de Edwards Lifesciences y Abbott Vascular. Los conflictos de interés del coautor se enumeran en el artículo. El Dr. Galper y el coeditorialista Andrew Goldsweig han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente. El coeditorialista Deepak Bhatt informó numerosas relaciones con industria, entre ellas, prestar sus servicios en la junta de asesores de Medscape Cardiology.
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Citar este artículo: Reemplazo de válvula aórtica transcatéter y nefropatía crónica: nueva pareja singular - Medscape - 7 de oct de 2020.
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