El intervalo QT prolongado es un marcador de riesgo arritmogénico y de la COVID-19 grave

Dr. Javier Cotelo

Conflictos de interés

1 de octubre de 2020

Nota de la editora: Encuentre las últimas noticias y orientación acerca de la COVID-19 en el Centro de información sobre el coronavirus (SARS-CoV-2).

MADRID, ESP. La pandemia COVID-19 aumentó las muertes súbitas extrahospitalarias, las causas subyacentes pueden achacarse principalmente a arritmias ventriculares por el daño miocárdico directo, al estado inflamatorio, la hipoxemia y al uso de fármacos cardiotóxicos. La consulta telemática vino de la mano del virus para quedarse y exige de una alta interoperabilidad del paciente para que sea lo más fructífera posible.

Dr. Javier Jiménez Candil

El Dr. Javier Jiménez Candil, jefe de la Unidad de Arritmias del Hospital Universitario de Salamanca, analizó el riesgo arrítmico y la muerte súbita durante la pandemia en la mesa de cardiología del I Congreso Nacional COVID-19. El SARS-CoV-2 genera una auténtica tormenta perfecta para la sucesión de arritmias, desde la inflamación sistémica y la hipercoagulabilidad hasta la hipoxemia consecuencia de la insuficiencia respiratoria, unido a la existencia de enfermedad cardiaca previa y el efecto proarrítmico de algunos fármacos utilizados que pueden alterar el sistema de conducción, lo que puede generar una amplísima gama de arritmias, y en ocasiones la muerte súbita.

Desde el punto de vista clínico las arritmias son un marcador de gravedad en este contexto, un 44% de los sujetos ingresados en unidades de cuidados intensivos presentan arritmias.

"Probablemente la arritmia más frecuente en la COVID-19 es la fibrilación auricular, presente en la mitad de los sujetos graves con afectación cardiaca. Pero las arritmias que más nos preocupan en cuanto a la muerte súbita, son muy infrecuentes en los que no tienen daño miocárdico (troponina T no alterada en el 1,5% frente al 17% con troponinas elevadas)", resaltó el Dr. Jiménez.

¿Qué ha ocurrido con la muerte súbita?

Según el registro italiano Lombardia CARe, la muerte súbita extrahospitalaria, en la fase más intensa de la primera ola de la pandemia, comparado con las mismas semanas del año anterior, arrojó un incremento de 58%, y se correlacionó directamente con las zonas de mayor incidencia de la COVID-19. Asimismo, se produjo una peor atención y menos reanimaciones cardiopulmonares, y una menor tasa de sobrevida hospitalaria.

En la misma línea, los datos del registro parisino de muerte súbita extrahospitalaria, nos hablan de que se duplicó la incidencia, 13,4 frente a 26,6 casos por millón de habitantes durante el periodo de confinamiento.[1] También como sucedió en Italia, la atención fue peor, el porcentaje de pacientes que llega vivo al hospital se redujo en un 50%.

El Dr. Jiménez indicó "las causas de esta elevada muerte súbita extrahospitalaria, en muchos casos no son de causa cardiaca (ictus, tromboembolismo pulmonar, choque distributivo…), pero en otros seguramente se deben a arritmias cardiacas en la población general. Hay tres fenómenos que pueden jugar un papel fundamental: el proceso inflamatorio propio de la enfermedad, el efecto proarrítmico de alguno de los fármacos empleados y la ausencia de tratamiento de la patología cardiaca aguda".

La propia acción directa del virus causando una miocarditis, puede ocasionar que la muerte súbita sea la primera manifestación de la enfermedad. Cabe preguntarse si el daño miocárdico generará trombosis más adelante. Además, parece existir un daño indirecto causado por la tormenta de citocinas.

Daño agudo miocárdico asociado a la hiperinflamación

La Dra. Noelia Carrión, residente de neumología del Hospital General Universitario de Valencia, presentó una de las comunicaciones más destacadas de la mesa, sobre el análisis de los factores fisiopatológicos asociados con el daño agudo miocárdico en pacientes con neumonía por SARS-CoV-2. Ya que en la actualidad no se sabe si el daño agudo miocárdico es un fenómeno asociado a la hipoxemia, a la hiperinflamación o a la infección directa del virus.

"Se concluyó que el daño miocárdico agudo durante la neumonía por SARS-CoV-2 se asocia con el perfil inflamatorio en nuestra serie. Los valores elevados del índice neutrófilos/linfocitos y la cifra de proteína C reactiva en el momento del ingreso, pueden ser una herramienta de utilidad para predecir el daño miocárdico agudo en la neumonía por SARS-CoV-2", afirmó la Dra. Carrión.

Los resultados concretos obtenidos de entre los 316 pacientes estudiados, mostraron que 32,9% presentó daño miocárdico agudo. Los factores asociados de manera independiente con esta lesión fueron la edad mayor de 65 años, la insuficiencia renal, los antecedentes de cardiopatía previa, el índice neutrófilos/linfocitos y los valores elevados de proteína C reactiva.

Los pacientes que presentaron daño miocárdico mostraron además una peor evolución con mayor desarrollo de síndrome de dificultad respiratoria del adulto, insuficiencia renal aguda y fallo multiorgánico. También tuvieron una mayor estancia hospitalaria. Por otro lado, la mortalidad de la serie fue de 24% (81 pacientes), siendo significativamente superior en el grupo con daño miocárdico agudo (38,5% frente a 17,6%; p < 0,01).

Fármacos arritmogénicos y que alteran la conducción

En cuanto a los fármacos que más se emplearon en la primera ola pandémica y su cardiotoxicidad, actúan sobre la repolarización del corazón, ritonavir/lopinavir, hidroxicloroquina y azitromicina induccen el alargamiento del intervalo QT electrocardiográfico. También ocasionan alteraciones en la conducción aurículo-ventricular (ritonavir/lopinavir y azitromicina) y bradicardia sinusal (hidroxicloroquina). Todos ellos tienen efecto aditivo si se combinan con otros fármacos.

En su día preocupó especialmente hidroxicloroquina, ya lo señaló la Agencia Española del Medicamento, que inducía un alargamiento del QT. Algunos factores como la predisposición genética (1% a 30%) favorecen este evento, también el daño miocárdico alarga el QT, la inflamación sistémica y por supuesto los desequilibrios iónicos como la hipopotasemia o hipomagnesemia.

"El QT prolongado además de ser un marcador de riesgo arritmogénico, también es marcador de efermedad grave en el contexto de la COVID-19", manifestó el Dr. Jiménez.

En una serie del Hospital del Mar de Barcelona, con más de 600 sujetos, en 10% de hubo una prolongación de este intervalo electrocardiográfico al ingreso, por encima de los 480 milisegundos, asociado a la edad, el estado inflamatorio y a la insuficiencia renal, y fue predictor de mortalidad a los 30 días, incrementándola en casi el triple, aunque no fue debido a las arritmias ventriculares.[2]

También cabe resaltar, que durante la fase dura de la pandemia la atención de la cardiopatía aguda hospitalaria disminuyó notablemente, diversos registros han documentado una reducción de la tasa cruda del infarto agudo con elevación del ST desde, el 26% en el registro italiano, al 38% en el de Estados Unidos, pasando por el 23% del español. También hubo una menor atención a pacientes con bradiarritmias severas como el bloqueo aurículo-ventricular completo que puede producir la muerte súbita.

Cambio del fonendoscopio por el teléfono

Dr. Vivencio Barrios

Por otra parte, el Dr. Vivencio Barrios, cardiólogo del Hospital Ramón y Cajal de Madrid, abordó el papel de la telemedicina en cardiología. "Durante la fase 1 los cardiólogos hemos dejado de ser cardiólogos, como casi todos los especialistas, nos hemos dedicado a ser infectólogos e internistas para ayudar en la atención de estos pacientes COVID-19. En nuestro hospital llegamos a tener un 95% de ingresados con esta enfermedad", dijo el cardiólogo.

Esto supuso una profunda reorganización en la atención, con el reinicio de la actividad ambulatoria, un incremento del tiempo de consulta, el aumento de consultas de alta resolución y el triaje de consultas sucesivas. "Aunque lo más importante es decidir si el paciente tiene que ir a una consulta presencial o debe ir a una consulta telemática", señaló el Dr. Barrios.

Se ha pasado a consultas telefónicas donde no hay contacto físico ni exploración o a una videoconsulta donde se sigue sin tener contacto físico pero hay alguna información sobre la exploración física. Ha habido disponibilidad limitadas de pruebas muy importantes como la analítica y el electrocardiograma, pero hay otros dispositivos que nos pueden ofrecer datos clínicos del paciente y completar la anamnesis.

El Dr. Barrios destacó las características de la consulta telefónica, "debe estar recogida toda la información en la historia clínica, con posibilidad de utilizar plantillas, debe quedar registrado que se ha hecho telemáticamente sin presencialidad del paciente, además es fundamental que el paciente consienta a que la consulta se realice por esta vía, si hay duda se debe citar en consulta presencial. Las nuevas consultas deberían hacerse de forma presencial por la necesidad de realizar algunas pruebas".

Este tipo de consulta tiene las ventajas de evitar la exposición y los desplazamientos, reduce recursos, soluciona en un alto porcentaje de casos las situaciones clínicas y permite el teletrabajo. Pero no todo son ventajas, ya que hay que conocer la disponibilidad del paciente, surgen dificultades de comprensión, puede ser útil que la familia este presente sobre todo en los pacientes mayores, no permite el contacto visual (salvo videollamadas), es fundamental la identificación del paciente por tema jurídico principalmente.

Guía de consulta telemática para el cardiólogo

Desde la Sociedad Española de Cardiología, se hizo un documento de la consulta virtual para el cardiólogo en tiempos de la COVID-19 presente y futuro;[3] del que el Dr. Barrios es el primer firmante, en el que se contó también con los médicos de Atención Primaria, que persigue ayudar al cardiólogo clínico en sus consultas telemáticas. Hay distintas formas de consulta, la telefónica, videollamada, la consulta electrónica o plataformas específicas o telemedicina con el control remoto en el dispositivo. En esta modalidad, el paciente con una serie de dispositivos nos podrá informar de su tensión arterial, peso, glucemia saturación de oxígeno, frecuencia cardiaca, índice de masa corporal o temperatura entre otros. Por eso el paciente va a tener que interoperar y actuar proactivamente, para que la consulta sea óptima. El documento recoge las preguntas básicas que debe resolver esa consulta hechas para 3 patologías que dominan la consulta ambulatoria: la cardiopatía isquémica, la insuficiencia cardiaca con los aspectos claves y la fibrilación auricular. Un aspecto muy importante del documento es definir en qué casos es necesaria una consulta presencial. Así mismo, otro apartado destacado define que pacientes pueden ser seguidos en Primaria.

El Dr. Barrios, dejó una serie de retos para la reflexión: "Cómo será el tratamiento y seguimiento del paciente crónico, la reorganización de los centros sanitarios, los cambios en la relación médico paciente, el papel de las nuevas tecnologías y redes sociales".

Elevado contagio de los sanitarios a sus hijos

Un estudio muy interesante presentado en el congreso fuera de esta mesa de cardiología, fue el de los hospitales universitarios La Paz de Madrid y Virgen del Rocío de Sevilla sobre la transmisión intrafamiliar del SARS-CoV-2, que puso de manifiesto que más de un tercio de los hijos de sanitarios que han padecido la COVID-19 se contagió de sus padres durante el confinamiento.

El estudio incluyó 69 familias con 130 niños; 65% de las familias con dos hijos y 23% con tres o más. En 49% de los niños, ambos progenitores tenían infección confirmada por prueba de reacción en cadena de la polimerasa (69%), o serología (13%). La mediana de edad de los menores fue de 8,2 años.

Sesenta y tres por ciento de los menores había presentado un cuadro compatible con COVID-19, una media de 2,6 meses antes de la inclusión en el estudio; 38% de los niños presentaba inmunoglobulina G positiva. Los títulos de inmunoglobulina M más inmunoglobulina A fueron positivos en 67% de los niños y 34% presentaba títulos positivos en ambas determinaciones.

De 47 niños con inmunoglobulina G positiva, 74% había presentado algún tipo de sintomatología, mientras que 26% cursó de forma asintomática; 31,7% de los niños con inmunoglobulina M positiva fue asintomático.

La tasa de seroconversión cuando solo el padre había sido positivo fue de 20%; era de 38% en el caso de la madre (50% madre con prueba de reacción en cadena de la polimerasa positiva), y de 29% en el caso de ambos progenitores positivos.

Los doctores Jiménez y Barrios han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

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