Discrepancias para mantener la anticoagulación tras el alta hospitalaria al paciente con COVID-19

Dr. Javier Cotelo

Conflictos de interés

30 de septiembre de 2020

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MADRID, ESP.  Se aprecian ciertas diferencias entre los especialistas a la hora de continuar la terapia anticoagulante tras el alta del paciente COVID-19. El hematólogo no es partidario de mantener la heparina como norma general, dado el bajo riesgo de tromboembolismo venoso, pero el cardiólogo opina que el riesgo persiste, y se debe mantener a dosis profilácticas durante 7 a 10 días, sobre todo en los más graves.

Dr. José Ramón González Porras

El Dr. José Ramón González Porras, de la Unidad de Hemostasia y Trombosis, del Servicio de Hematología. Hospital Universitario de Salamanca-IBSAL, abordó en el I Congreso Nacional COVID-19 el tema de los trastornos de la coagulación que acontecen en esta enfermedad, con especial hincapié en el manejo del tratamiento anticoagulante.

La clínica relacionada con la coagulopatia por COVID-19, en general se puede resumir en tres puntos: la hemorragia, el riesgo de enfermedad tromboembólica venosa (estimado entorno al 30% en un metanálisis de 20 estudios), en tercer lugar, el riesgo de enfermedad tromboembólica arterial, con una cifra de ictus entorno al 5%.

Es fundamental estudiar en profundidad el uso de heparina en esta infección por SARS-CoV-2, dada la hipercoagulabilidad existente, para ello, un punto de partida fue el trabajo chino que estudió retrospectivamente más de 400 pacientes, graves adultos y el 99% recibió heparina de bajo peso molecular o la no fraccionada durante al menos 7 días. No encontró diferencias en la mortalidad, pero si se consideró beneficiosa en dos tipos de pacientes; los que desarrollaban coagulopatía intravascular secundaria a la infección y los que tenían un dímero D elevado. "Debido a eso, prácticamente todos incluimos la HBPM profiláctica en nuestros pacientes ingresados, a pesar de algunos sesgos reconocidos por ese estudio, como el de selección y el tiempo inmortal", señaló el Dr. González.

Al menos hay otros 5 trabajos importantes que van en esta misma línea, uno sobre 17 hospitales españoles, con más de 2.000 pacientes encontró que la heparina se asociaba a una reducción de la mortalidad, beneficio que se mantuvo al ajustar por diversos parámetros, aunque tuvo los mismos sesgos que el estudio chino.

¿A dosis altas o profilácticas?

Para tratar de aclarar si los pacientes COVID-19 se beneficiarían de dosis altas frente a las profilácticas, tenemos 2 trabajos con resultados contradictorios, uno positivo el de Mount Sinai, que no arroja diferencias en cuanto a mortalidad hospitalaria, pero sí en la mediana de sobrevida, y este beneficio es mayor en pacientes graves que requieren ventilación mecánica (29% frente a 62%).[1]

Por el contrario, otro estudio concluye que hubo riesgo de mortalidad mayor con dosis terapéuticas, aunque no señala por qué se indicaron en estos pacientes.[2] "Por tanto, estamos ante una necesidad urgente de conocer a qué dosis la heparina es beneficiosa en estos pacientes. Hasta el momento 20 ensayos clínicos que están en marcha incluirán aproximadamente 13.000 participantes que responderán muy posiblemente a esta cuestión", destacó el especialista.

Actualmente las guías coinciden que todos los ingresados por COVID-19, en ausencia de contraindicación, deben recibir dosis profilácticas de heparina. La Sociedad Española de Trombosis y Hemostasia va más allá, y alerta sobre la necesidad de identificar pacientes con alto riesgo trombótico, con dímero D elevado o antecedente familiar o personal de enfermedad tromboembólica, donde podemos emplear las dosis intermedias de heparina. Además, si tenemos pacientes con alto riesgo de tromboembolia, es urgente plantear la realización de angiotomografía computarizada, y si no se puede efectuar, hay que considerar el uso de dosis altas de heparina.

¿Qué riego de tromboembolismo existe tras el alta?

Otra cuestión importante es, "al alta de estos pacientes, no estaría indicado el tratamiento con heparina ya que un trabajo retrospectivo cifra la tasa de tromboembolismo venoso sintomático en el 0,4%, cifra bastante baja y similar a la de un grupo control histórico con patología medica no COVID-19", apostilló el Dr. González.

Dr. José Luis Ferreiro

El Dr. José Luis Ferreiro, cardiólogo intervencionista del Hospital Universitario de Bellvitge de Barcelona, que participó otro día en la mesa de cardiología, abordó también el tema de la trombosis en la COVID-19. Difiere del hematólogo en el manejo de estos pacientes ya que consideró "un aspecto muy importante qué al alta hospitalaria, siguen teniendo riesgo de presentar fenómenos trombóticos, según lo reflejan muchas series, por lo que hay que plantearse seriamente continuar al menos 7 a 10 días con profilaxis anticoagulante, sobre todo en aquellos pacientes que han estado más graves durante su ingreso".

La coagulopatía de la COVID-19 es frecuente, supone un mayor riesgo de muerte y al igual que otras infecciones existe una interrelación entre inflamación y coagulación, pero con unas características propias: combinación de una coagulación intravascular diseminada de bajo grado y la microangiopatía trombótica pulmonar con niveles muy altos de dímero D que traducen la activación de la fibrinólisis a nivel sistémico y pulmonar.

Dímero D: marcador pronóstico de mortalidad

El Dr. González precisó: "En la experiencia de nuestro hospital, el ingresado por COVID-19 tiene niveles elevados de fibrinógeno, y alta mediana de dímero D; en las formas más graves de la enfermedad el dímero D tiene capacidad importante para diferenciar a los pacientes que fallecerán. El origen puede ser la generación de trombina sistémica y local alveolar, lo que muestra hiperfibrinólisis muy acelerada, con lo que la inflamación provoca trombosis".

Por otro lado, la COVID-19 es una enfermedad endotelial que se activa directamente por el virus, o indirectamente por células o mediadores, con lo que el endotelio pierde la tromborresistencia. "Este concepto de inmunotrombosis apunta a que en su intento de frenar al virus, el sistema inmune activa la coagulación".

Pautas para protocolizar la anticoagulación

Como premisa, un estudio de casi 3.000 pacientes, apreció que los anticoagulados precisaban menos ventilación mecánica durante su ingreso y también tenían una mayor supervivencia, con las limitaciones propias de estos estudios observacionales. Y cuanto más grave está el paciente, mayor es el beneficio que se obtiene.

El Dr. Ferreiro, uno de los autores del documento, señaló "se pretendió dar unas pautas, desde el grupo de trombosis de la Sociedad Española de Cardiología, a través de un documento de posicionamiento, para que luego en cada lugar, dependiendo de su idiosincrasia pudieran adaptar los protocolos de anticoagulación para sus pacientes".[3]

El documento contiene un algoritmo sencillo para pacientes ingresados, que "requiere conocer dos aspectos por un lado si el paciente tiene criterios de gravedad, fundamentalmente insuficiencia respiratoria y por otro lado, saber si existe alto riesgo de presentar eventos tromboembólicos considerando los correspondientes parámetros proinflamatorios. Si el ingresado no grave y no presenta alto riesgo con una anticoagulación profiláctica sería suficiente".

"Pero si no tiene criterios de gravedad, aunque si alto riesgo trombótico o al revés (si gravedad pero no criterios de riesgo trombótico) habría que emplear una dosis de anticoagulante mayor, lo que hemos denominado dosis extendida. Por último si cumple los dos criterios de gravedad ya pasaríamos a dar una dosis anticoagulante plena, similar a lo que hay que hacer si tuviera una trombosis venosa profunda o un tromboembolismo pulmonar", explicó el cardiólogo.

Hay otro algoritmo en el documento, para el manejo de los pacientes que estaban anticoagulados previamente al ingreso, porque no en todos va a haber que hacer cambios y pasar a anticoagulación parenteral, pero si se precisa debe hacerse de la manera correcta y posteriormente reiniciarla también adecuadamente.

Alta carga trombótica en infectados con síndrome coronario agudo

Por otra parte, el Dr. Ferreiro expuso lo que sucede en el paciente con Síndrome Coronario Agudo que también tiene la COVID-19, ya que este estado hiperinflamatorio puede generar una rotura de las placas de ateroma, que favorece la aparición de estos cuadros clínicos.

Desde un punto de vista muy empírico en cardiología intervencionista, "vimos que estos pacientes tenían una carga trombótica muy elevada y costaba más manejar ese trombo. Ya tenemos algún dato que refrenda esa impresión. Una serie recientemente publicada de pacientes con infarto agudo con elevación del ST, muestra una mayor carga trombótica en los pacientes COVID-19 frente a los no infectados. Hecho que condiciona un peor resultado angiográfico del procedimiento y una peor evolución, con la cautela propia de los estudios observacionales", relató el especialista.

¿Cómo abordamos entonces el manejo de estos pacientes?, "las recientes guías de revascularización de la sociedad Europea de Cardiología, recomiendan de entrada los antiagregantes orales más potentes, como el ticagrelor frente al clopidogrel de forma genérica, pero en este escenario con más agregabilidad plaquetaria y mayor carga trombótica, debemos ser agresivos, siempre valorando el riesgo hemorrágico. Además, es preciso recordar, que tenemos antiagregantes endovenosos como cangrelor y los inhibidores del receptor IIb/IIIa que pueden ser muy útiles en estos casos", añadió el Dr. Ferreiro.

El Dr. González Porras ha declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente. Por su parte el Dr. Ferreiro indicó honorarios por ponencias de Eli Lilly, Daiichi Sankyo, Astra Zeneca, Roche Diagnostics, Pfizer, Abbott. Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers-Squibb y Ferrer. Consultorias de Eli Lilly, Daiichi Sankyo, Astra Zeneca, Pfizer, Boehringer Ingelheim, Boston Scientific, Bristol-Myers-Squibb y Ferrer. Becas de investigación de Astra Zeneca .

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