Nota de la editora: Encuentre las últimas noticias y orientación acerca de la COVID-19 en el Centro de información sobre el coronavirus (SARS-CoV-2).
Dra. Cecilia Bahit: Hola, soy la Dra. Cecilia Bahit, cardióloga clínica de Argentina y estamos transmitiendo para Medscape en español. Hoy vamos a hablar sobre COVID-19 en neurología, para eso contamos con una invitada especial, la Dra. Zaira Medina López Medina, neuróloga del Centro Médico "Licenciado Adolfo López Mateos" del Instituto de Salud del Estado de México en Toluca, México, y en esta pandemia centro COVID-19.
Dra. Zaira Medina López: Hola Dra. Bahit, muy bien, muchas gracias. Aquí, transmitiendo desde Toluca, trabajo en un centro receptor de alta productividad en COVID desde el inicio de la pandemia en México. [Nota de la editora: En el momento del pico de casos, el centro llegó a tener hasta 150 casos de COVID-19 y actualmente la Dra. Medina López tiene a su cargo a 18 pacientes con este padecimiento.]
Dra. Cecilia Bahit: Bien, su experiencia como neuróloga y sus conocimientos van a ser bienvenidos para que podamos discutir. En primer lugar, ¿cuáles son los síntomas neurológicos más frecuentemente asociados con la infección por SARS-CoV-2?
Dra. Zaira Medina López: Mucho se ha reportado acerca de la hiposmia, ageusia y disgeusia, que han sido uno de los síntomas caracterísitcos para el diagnóstico de COVID-19. Y evidentemente, hay otros síntomas muy importantes, por ejemplo, cefalea, que si bien es un síntoma frecuente al inicio de la enfermedad también es un síntoma que ha persistido en la recuperación de pacientes con COVID-19.
Según la información con la que contamos, COVID-19 es un espectro de enfermedades que va desde una forma mínima leve, moderada y grave. Entonces, en los pacientes que se encuentran en el espectro con formas moderadas y graves son en los que hemos observado otras manifestaciones ya con involucro del sistema nervioso central, en quienes podemos ver padecimientos como enfermedad vascular cerebral, de la cual hablaremos un poquito más adelante.
El espectro es muy amplio, tenemos involucro al sistema nervioso central, sistema nervioso periférico y los síntomas neurológicos es difícil separarlos de aquellos síntomas sistémicos y de aquellos síntomas que son inclusive propios de la enfermedad sistémica.
Dra. Cecilia Bahit: Creo que es importante lo que comenta. Si bien se ha puesto el foco inicialmente en estas características diferenciales —anosmia, ageusia, disgeusia—, hay todo un espectro de síntomas diferencial tan sencillos como la cefalea que aparecen presentes en los pacientes. Y, ¿cuáles serían los mecanismos subyacentes de estos síntomas?[1]
Dra. Zaira Medina López: Se ha especulado sobre si esto es directamente secundario a neuroinvasión, como se ha demostrado en algunos otros coronavirus. Es decir un mecanismo de neuroinvasión y neurotropismo directamente en el sistema nervioso. O, si bien esto es por un mecanismo parainfeccioso por mecanismos inflamatorios producidos o desencadenados por el virus.
La realidad es que yo pienso que podrían superponerse los mecanismos en un solo paciente o, que bien podría ser dependiente de la fase de la enfermedad, porque sabemos que un paciente puede debutar, por ejemplo, con hiposmia y después desarrollar una fase moderada de la enfermedad y quedar con cefalea.
También tenemos pacientes con enfermedades neurológicas primarias que enferman de COVID-19 y que también se encuentran más predispuestos, por ejemplo, a tener cefalea crónica. Inclusive la American Academy of Neurology emitió un posicionamiento sobre qué debemos hacer con esos pacientes que ya tienen migraña y que están más predispuestos a presentar cefalea crónica pos-COVID-19.[2] Igualmente nos enfrentamos a este grupo de pacientes que son más vulnerables a tener complicaciones neurológicas o manifestaciones o exacerbación de su padecimiento neurológico.
En resumen, creo que los mecanismos pueden ser de manera directa por posible neuroinvasión, que es algo que se ha tratado de demostrar pero que no está 100% claro, y algunos mecanismos parainfecciosos provocados por este virus SARS-CoV-2.
Dra. Cecilia Bahit: Y hablando de enfermedades neurológicas, se comentó bastante sobre la afectación del sistema nervioso central a través de isquemia cerebral. ¿Qué nos puedes decir en relación a eso? Es decir, pacientes que presentan un ictus isquémico como síntoma inicial de la patología por la infección de SARS-CoV-2.
Dra. Zaira Medina López: Desde hace unos meses en New England Journal of Medicine se publicó una serie muy interesante de 5 casos de pacientes jóvenes.[3] Y recientemente Neurology publicó un metanálisis en el que se hace un una revisión sobre los pacientes menores de 50 años que pueden debutar con ictus isquémico de vaso grande como manifestación inicial de COVID-19.[4] Todo esto es muy interesante porque sabemos que hay una respuesta trombótica asociada a COVID-19. Se considera que el ictus podría ser secundario a una manifestación trombótica de la enfermedad o bien, a mecanismos directos, como lo mencionan en un artículo reciente, cómo un mecanismo de caballo de Troya, que es la inflamación del sistema nervioso central que culmina finalmente en un episodio trombótico de vaso grande.[1]
Desafortunadamente sabemos que esto está afectado a pacientes en etapas de la vida productivas, entonces puede ser una manifestación inclusive de gravedad de los pacientes. Son pacientes que en cuestión respiratoria también desarrollan unas formas moderadas o inclusive graves de la enfermedad. De las primeras series que fueron publicadas de Wuhan sabemos que la enfermedad vascular cerebral predominó tanto la forma isquémica como la hemorrágica en pacientes críticamente enfermos. Evidentemente, el pronóstico en pacientes mayores de 70 años es mucho más grave.
Sin embargo, el ictus es una afección que a mí me gustaría resaltar muchísimo ya que desde las primeras series publicadas se ha visto que esto no es exclusivo de pacientes mayores, así que atención con el paciente joven. Además, es una manifestación que puede presentarse tanto al inicio de la enfermedad, como en etapas avanzadas en el paciente crítico —intubado y gravemente enfermo.
Dra. Cecilia Bahit: Datos sumamente importantes a prestar atencion: pacientes jóvenes que debutan con un ictus, pacientes que durante la evolución clínica desarrollan patología cerebral isquémica. Ya para concluir, ¿cuáles son las otras manifestaciones neurológicas que han sido informadas en relación a la infección por SARS-CoV-2?
Dra. Zaira Medina López: Muy importante, síndrome de Guillain-Barré, que no es tan infrecuente. Las otras patologías incluyen: formas de encefalomielitis aguda en su forma diseminada e inclusive su manifestación más grave con un componente hemorrágico, así como meningitis por SARS-CoV-2, inclusive en pacientes con formas de afectación respiratoria no tan grave, e inclusive encefalitis.
Para finalizar me gustaría destacar que los trastornos neurológicos no van relacionados necesariamente con la gravedad del cuadro respiratorio. Por lo que un paciente grave, que quizás pudiera presentar síntomas respiratorios inespecíficos y que se encuentra en una zona donde está activa la pandemia, debemos pensar inicialmente en COVID-19. Asimismo, no necesariamente vamos a poder obtener líquido cefalorraquídeo para una prueba en cadena de la polimerasa de SARS-CoV-2, sería ideal, pero no siempre está disponible en nuestros hospitales.
Dra. Cecilia Bahit: Creo que ha sido un resumen sumamente importante. Repasando brevemente síntomas neurológicos múltiples, no sólo cefalea, pérdida de olfato y del gusto, sino otros síntomas neurológicos. Así como detección precoz de ictus en pacientes con COVID-19. Y en pacientes con encefalitis o Guillian-Barré sospechar infección por SARS-CoV-2. Muchas gracias por el tiempo compartido y por su experiencia Dra. Medina López
Dra. Zaira Medina López: Muchas gracias por la invitación, espero que esto sea de utilidad para todos.
Dra. Cecilia Bahit: Nos despedimos, para Medscape en español. Hasta la próxima.
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Citar este artículo: Síntomas neurológicos múltiples en COVID-19 - Medscape - 1 de oct de 2020.
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