La gravedad condiciona el ingreso y 50% de pacientes mantiene síntomas a los tres meses

Dr. Javier Cotelo

24 de septiembre de 2020

Nota de la editora: Encuentre las últimas noticias y orientación acerca de la COVID-19 en el Centro de información sobre el coronavirus (SARS-CoV-2).

MADRID, ESP. El mayor registro español sobre más de 15.000 pacientes hospitalizados por COVID-19 muestra que un tercio tuvo distrés respiratorio y que 20% falleció. Otro estudio refleja que la mitad de los pacientes presenta síntomas persistentes o alteraciones radiológicas a los tres meses. Asimismo, un manifiesto de 12 puntos, firmado por las 55 sociedades científicas participantes en el congreso, urge a mejorar la gestión de la pandemia.

Dr. José Manuel Casas

El Dr. José Manuel Casas, especialista en medicina interna del Hospital Infanta Cristina de Parla, Madrid, y coordinador del Registro Clínico SEMI-COVID-19, el mayor de España y de los más extensos del mundo, recoge datos de más de 15.000 pacientes ingresados de 150 hospitales. En el I Congreso Nacional COVID-19 relató la propuesta realizada a la Sociedad Española de Medicina Interna, en plena epidemia, con los centros muy saturados, sobre realizar un registro de pacientes hospitalizados por la COVID-19, para evaluar lo que se estaba haciendo y crear un conocimiento sólido para el manejo de nuestros enfermos.

"La respuesta fue espectacular y en pocas semanas tuvimos una base de datos en línea con más de 300 variables y aproximadamente 640 investigadores".

El Dr. Casas describió pormenorizadamente los resultados del registro, recogido en un artículo pivotal publicado en la Revista Clínica Española.[1]

Se trata de pacientes mayores (mediana de edad: 69,4 años), más varones (57,2%), 15% con nivel de dependencia moderada o grave (60% índice de Charlson de 2,5), y mucha comorbilidad asociada (50,9% con hipertensión, 39,7% con dislipidemia y 19,4% con diabetes), lo que explica la alta mortalidad, muy asociada a la edad. Las comorbilidades por género fueron bastante parecidas, a excepción del consumo de alcohol, un poco distinto entre hombres (7%) y mujeres (1%).

Baja comorbilidad respiratoria

La comorbilidad cardiovascular es de las más altas (20%) y parecida por géneros, excepto el infarto agudo de miocardio, más frecuente en los varones. "Un hecho que llamó la atención es que las enfermedades respiratorias no están muy representadas, aunque la mortalidad en esta infección viene dada por la insuficiencia respiratoria (14%). La enfermedad pulmonar obstructiva crónica y el síndrome de apnea obstructiva del sueño aumentaban la mortalidad, pero no en el caso de los pacientes con asma", señaló el clínico.

En cuanto a los síntomas al ingreso, entre los más frecuentes se encuentran: fiebre (80%), tos (73%), disnea (58%) y astenia (43%). "Ahora nos llama la atención que solo 7,1% presentó anosmia, síntoma bastante específico de la enfermedad, que pudo ser infravalorado al tratarse de pacientes graves", apuntó el Dr. Casas.

En las radiografías de tórax 87% tuvo neumonía y no se ingresaron pacientes leves por la elevada presión asistencial, además 66% presentó neumonías con infiltrados bilaterales.

El Dr. Casas destacó 4 parámetros analíticos: linfopenia (53%), aumento del dímero D (63,8%), aumento de la ferritina (73,5%) y de lactato deshidrogenasa (73,9%), que se asocian con evolución desfavorable y fueron muy utilizados para decidir el ingreso en esa primera ola de elevada presión asistencial.

Respecto a los tratamientos, era lógico emplear en esos momentos muchos sin evidencias significativas, como hidroxicloroquina y antirretrovirales, que ahora sabemos son ineficaces. Por otro lado, remdesivir solo se empleó en ensayos clínicos. "Se empleó en 70% de casos antibióticos betalactámicos por el temor a la sobreinfección bacteriana", relató el especialista.

Pese a la gravedad solo 8% ingresó en cuidados intensivos

El Dr. Casas reseñó que las complicaciones más frecuentes fueron el síndrome de distrés respiratorio del adulto, en más de 33%, y 11% de neumonías bacterianas y sepsis. "Curiosamente, solo 15% recibió soporte ventilatorio de algún tipo; además solo 8% de pacientes ingresó en unidades de cuidados intensivos, hechos que requerirán un análisis más profundo".

Veintiuno por ciento falleció , dato comparable a algunas series chinas y a la de Nueva York, pero inferior a algunas de Reino Unido, y superior a las italianas, aunque desconocemos la causa. Mortalidad muy distinta por franjas de edad muy por debajo de los 50 años; aumenta mucho con las franjas etarias y también fue superior en los varones.

"Este registro sigue abierto, esperamos recabar datos de esta segunda ola y hacer comparación para ver si es verdad que la mortalidad está siendo mayor, dato que desconocemos, y si es así, ver cuáles son las características diferenciales", destacó el coordinador del estudio.

Síntomas persistentes y secuelas

Dra. Carmen Díaz Pedroche

Por su parte, la Dra. Carmen Díaz Pedroche, especialista en medicina interna del Hospital Universitario 12 de Octubre de Madrid, abordó los síntomas persistentes y posibles secuelas en COVID-19 a medio y largo plazos. Desgranó los resultados de una acción combinada sobre la revisión presencial de enfermos graves y una valoración telemática de sintomatología a los tres meses del diagnóstico, que realizaron en su hospital.

Se inició con la organización de la asistencia tras el ingreso de 4.000 pacientes, junto con atención primaria; por un lado, los hospitalizados con criterios estandarizados de gravedad debían ser evaluados de forma presencial, y por otro lado, se realizó a todos una encuesta, según los días de ingreso, y una entrevista preguntando por determinados síntomas. Un dato importante derivado de la encuesta estructurada fue que 51% de pacientes estaba asintomático.

Otra cifra llamativa fue que 39% de las derivaciones de atención primaria a especializada correspondió a pacientes que no precisaron ingreso hospitalario.

De la revisión de informes clínicos, 600 pacientes (20%) fallecidos a la hora de evaluar los informes, aproximadamente 200 a 250 fueron pacientes de otras consultas que no se iban a beneficiar si los atendían en la consulta COVID-19 y de los 2.700 pacientes finalmente ingresados, 75% en medicina interna y 25% en neumología, solo 26% de los pacientes vistos por especialistas en medicina interna cumplía criterios de consulta presencial.

Uno de cada 3 con disnea persistente e insomnio

Los síntomas más frecuentemente hallados fueron: disnea persistente (34%), dificultad para dormir (33%) y pérdida de memoria o concentración (27%). "Como hallazgo no esperado vimos alteraciones musculares generalizadas, sin datos de patología inflamatoria y estudios de autoinmunidad normal en 19% de los ingresados. Otros síntomas, como palpitaciones, cefaleas, dolor torácico, diarrea, pérdida de peso, tos persistente y otros, aparecieron en menor porcentaje. Además, hasta 21% de pacientes refirió limitaciones en las actividades cotidianas que no tenían antes del ingreso", señaló la Dra. Díaz.

Nos preguntamos qué predice mejor la estrategia de citación, los síntomas graves en el momento del ingreso o la persistencia de los síntomas. "Parece que lo último, ya que se daban más altas en el primer caso que en el segundo", apuntó la especialista.

No indicada la radiografía precoz en el seguimiento

En una evaluación preliminar de las pruebas complementarias se revisaron 300 radiografías, de las cuales más de la mitad (52%) era normal a los tres meses y el resto (48%) patológica, "por lo que no debemos hacer una radiografía precoz en estos pacientes; a los pacientes con radiología patológica y sintomáticos solicitamos tomografía computarizada, y a los que tenían radiología normal con disnea persistente hicimos pruebas de función respiratoria y si estaban alteradas, una tomografía computarizada de alta resolución (TACAR). [Se observó] 80% con patología menor, bandas subpleurales y áreas en vidrio deslustrado, sin saber qué significación tienen a largo plazo, pero según las guías recomendadas por las sociedades europeas, requerirán evaluación no antes de las 52 semanas", indicó la Dra. Díaz.

La experta comentó: "Psiquiatras, neurólogos y rehabilitadores se adelantaron a nuestro trabajo, y ya desde el ingreso consideraron necesaria una intervención precoz para reducir el riesgo de síndrome de estrés postraumático y las secuelas por desacondicionamiento, y lo consiguieron, ya que gracias a esto pocos pacientes precisaron de su evaluación tras el ingreso".

Medicina de precisión para la tormenta de citocinas

La Dra. Patricia Fanlo, coordinadora del Grupo de Enfermedades Autoinmunes Sistémicas  de la Sociedad Española de Medicina Interna, disertó sobre terapias antiinflamatorias y uso de fármacos biológicos en la COVID-19, señalando: "Con la evolución de la pandemia y en base a la evidencia científica, el control de la inflamación tiene un papel muy importante", e hizo mención a la conveniencia de utilizar la medicina de precisión para el bloqueo de moléculas que intervienen en la denominada tormenta de citocinas.

A su vez, recalcó que es necesario "obtener los resultados de los ensayos que se están poniendo en marcha en nuestro país (ANA-COVID-GEAS y BREATH-19), con participación de miembros de la Sociedad Española de Medicina Interna, para demostrar la eficacia y seguridad de los tratamientos biológicos".

También recalcó que "los hospitalizados en situación de riesgo deben empezar un tratamiento antiinflamatorio temprano".

Puntaje predictivo de fallo respiratorio

Por otro lado, el Dr. Antonio Lalueza, del Hospital 12 de Octubre de Madrid, presentó una de las comunicaciones más sobresalientes de esta mesa, sobre el desarrollo de una herramienta sencilla y predictiva de mala evolución, aplicable en el momento del ingreso hospitalario. El objetivo principal del estudio fue determinar el fallo ventilatorio definido por ciertos criterios; se llevó a cabo sobre 1.234 pacientes (cohorte de desarrollo donde se incluyeron 521 pacientes, mientras que en la cohorte de validación se incluyeron 713), presenta buena capacidad discriminativa con un área bajo la curva ROC de 0,85 (intervalo de confianza de 95% [IC 95%]: 0,82 a 0,88), mientras que en la cohorte de validación el área bajo la curva fue de 0,869 (IC 95%: 0,84 a 0,89), clasificando adecuadamente 79,5% de los casos.

Se trata de un modelo sencillo con solo 5 variables (edad, número de linfocitos absolutos al ingreso, saturación de oxígeno, lactato deshidrogenasa y la proteína C reactiva), con diferentes puntos de corte con valor asignado específico, que permitió estimar la probabilidad de fallo respiratorio. "El área bajo la curva del modelo estimado es incluso superior a las escalas estandarizadas para sepsis, aunque es cierto que no son para COVID-19, con especificidad de 79% y sensibilidad de 77%, con capacidad diagnóstica de 78%", señaló el Dr. Lalueza.

"En este puntaje me gustaría destacar que incluso si retiráramos la saturación de oxígeno, que tiene un peso muy específico, el área bajo la curva se sigue manteniendo en 0,82 con capacidad de diagnosticar de forma correcta a los pacientes de 76%", añadió el experto.

Disponer y validar puntajes sencillo en el momento del ingreso, ayuda al manejo de una situación de pandemia.

Es imperativo mejorar la gestión de la pandemia

El presidente del congreso, Antonio Rivero, calificó la situación actual como "preocupante", por lo que presentó un manifiesto de 12 puntos, firmado por las 55 sociedades científicas españolas que finalmente participaron en el I Congreso Nacional COVID-19, que representan a 171.656 profesionales sanitarios.[2] El documento pretende mejorar la gestión de la pandemia en nuestro país, que esta vez debe ser coordinada, equitativa y basada en la evidencia científica. Por eso se quiso trasladar a la opinión pública y a las autoridades sanitarias:
1. Respuesta sanitaria basada en la evidencia científica y en el interés general.
2. Lealtad política e institucional y aprendizaje continuo.
3. Respuesta rápida.
4. Protocolización nacional de mínimos.
5. Principio de equidad y reserva estratégica nacional de material.
6. Coordinación territorial.
7. Minimización del impacto de la pandemia en la atención a otros procesos.
8. Rechazo a cualquier discriminación.
9. Responsabilidad individual.
10. Frente a la desinformación, sensibilización y educación para la salud.
11. Apuesta por el trabajo multidisciplinario.
12. Planes estratégicos para el desarrollo de la ciencia y la investigación.

Los doctores Casas y Díaz han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

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