Añadir el inhibidor de CDK4/6 abemaciclib (Verzenio) a la hormonoterapia, reduce significativamente el riesgo de recidiva temprana de cáncer de mama de alto riesgo positivo para receptor hormonal y negativo para receptor de factor de crecimiento epidérmico humano 2 (HER2), señala un análisis provisional de un estudio de fase 3 planeado de antemano.[1]
La investigación fue presentada virtualmente el 19 de septiembre en el Congreso de la European Society for Medical Oncology (ESMO) de 2020 y publicada simultáneamente en Journal of Clinical Oncology.
El estudio monarchE comparó abemaciclib más hormonoterapia frente a hormonoterapia sola durante 2 años en 5.600 pacientes y se demostró que la combinación se asociaba con una reducción de 25% en el riesgo relativo del criterio principal de valoración: sobrevida libre de enfermedad invasiva (p = 0,0096; HR: 0,75; IC 95%: 0,60 a 0,93).
A los 2 años, la tasa de sobrevida libre de enfermedad invasiva fue de 92,2% en el grupo asignado a abemaciclib frente a 88,7% en el grupo que recibió hormonoterapia sola.
"Esta es la primera vez en más de 20 años que hemos observado un avance en el tratamiento posquirúrgico de esta forma de cáncer de mama", dijo en un comunicado de prensa del congreso el investigador principal, Dr. Stephen Johnston, Ph. D., de Royal Marsden Hospital NHS Foundation Trust en Londres, Reino Unido.
Dr. Stephen Johnston
Agregó para Medscape Noticias Médicas que es previsible que las pacientes con alto riesgo en su estudio "presenten recidiva con mucha rapidez", a consecuencia de un alto grado de resistencia a la hormonoterapia "y, mediante la intervención precoz estamos deteniendo estas recidivas en los primeros 2 años".
"La cuestión clave es… si son necesarios 2 años de tratamiento o tal vez incluso más tiempo. En otro estudio se está analizando a 3 años otro fármaco y solo tendremos que esperar al seguimiento adicional de los datos para ver si las curvas del monarchE continúan separándose mientras las pacientes reciben tratamiento", agregó el Dr. Johnston.
De acuerdo con el Dr. Giuseppe Curigliano, Ph. D., jefe de la Sección de Desarrollo Farmacológico Temprano en el Instituto Europeo de Oncología, en Milán, Italia: "Este es un estudio muy importante y los hallazgos modificarán la práctica. Una vez aprobado para el cáncer de mama temprano positivo para receptor hormonal y negativo para HER2 de alto riesgo, el nuevo tratamiento estándar para estas pacientes será añadir abemaciclib a la hormonoterapia durante 2 años".
El Dr. Curigliano, quien no intervino en el estudio, comentó también durante una rueda de prensa del congreso que se necesitará un estudio aleatorizado para dar respuesta a una nueva pregunta importante: ¿es posible tratar con un inhibidor de CDK4/6 a estas pacientes en alto riesgo y evitarles la quimioterapia?
El investigador, Dr. Johnston, puntualizó que muchas pacientes con diagnóstico de cáncer de mama positivo para receptor hormonal y negativo para HER2 no tendrán recidiva con los tratamientos estándar.
Sin embargo, también explicó que "hasta 20% pueden desarrollar recidiva o recaídas a distancia en los primeros 10 años" y que el riesgo de recidiva es "mucho más alto" para las pacientes que tienen alto riesgo clínico o manifestaciones patológicas, "en especial durante los primeros años de su hormonoterapia adyuvante (posquirúrgica)".
Detalles del estudio
Abemaciclib fue aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) de Estados Unidos en el 2017 y está aprobado en combinación con el antagonista de receptores de estrógeno fulvestrant para el tratamiento del cáncer de mama avanzado o metastásico positivo para receptor hormonal y negativo para HER2 que ha avanzado después de la hormonoterapia.
La aprobación se basó en parte en datos del estudio MONARCH-2, el cual demostró ventajas uniformes en cuanto a la sobrevida global con la combinación.
Por otra parte, en monarchE se analizó el efecto de abemaciclib en el contexto adyuvante en primera línea, al reclutar pacientes con cáncer de mama temprano positivo para receptor hormonal y negativo para HER2 con afectación de ganglios que tenían un tumor de tamaño ≥5 cm, grado histológico 3 o un índice de proliferación Ki-67 de ≥20%.
Fueron aleatorizadas en una proporción de 1:1 a abemaciclib en dosis de 150 mg dos veces al día hasta por 2 años más hormonoterapia estándar o a hormonoterapia sola.
La elección de la hormonoterapia se dejó a discreción del médico y se continuó por 5 a 10 años, según indicaciones clínicas.
En el estudio se incluyó a 5.637 pacientes. Se planeó un análisis provisional de la eficacia para el tiempo en que hubiesen ocurrido 75% de los eventos de sobrevida libre de enfermedad invasiva estimados, lo cual equivalió a 323 eventos en la población analizada por intención de tratar.
Esto ocurrió después de casi 15,5 meses de seguimiento en cada grupo, lapso en que 12,5% de las pacientes habían concluido el periodo de tratamiento de 2 años, quedando todavía 70% en tratamiento.
La población analizada por intención de tratar consistió en 2.808 pacientes del grupo asignado a abemaciclib más hormonoterapia y 2.829 del grupo que solo recibió hormonoterapia.
Los dos grupos estuvieron bien equilibrados en cuanto a sus características iniciales. La gran mayoría (aproximadamente 85%) de las pacientes eran menores de 65 años y 56,5% eran posmenopáusicas.
Asimismo, 37% había recibido antes quimioterapia neoadyuvante (prequirúrgica) y alrededor de 58% quimioterapia adyuvante.
La sobrevida libre de recaídas a distancia también se redujo significativamente con abemaciclib más hormonoterapia frente a hormonoterapia sola, con un hazard ratio de 0,72 (p = 0,0085) y una tasa a 2 años de 93,6% y 90,3%, respectivamente.
El Dr. Johnston resaltó que no solo se redujo el número de pacientes con recidivas a distancia tras el tratamiento combinado (92 frente a 142 con hormonoterapia sola), sino también hubo reducciones en sitios claves.
El número de pacientes con recidiva ósea fue 32 con abemaciclib y 81 con hormonoterapia sola, 29 pacientes con abemaciclib y 42 con hormonoterapia sola tuvieron recidivas hepáticas.
Los resultados demuestran que los efectos adversos más frecuentes en el grupo asignado a abemaciclib fueron diarrea (82%), neutrocitopenia (45%) y fatiga (38%), mientras que en el grupo de control se observó con más frecuencia artralgias (31%), bochornos (21%) y fatiga (15%).
Se registró un evento tromboembólico venoso en 2,3% de las pacientes del grupo asignado a abemaciclib, frente a 0,5% del que recibió hormonoterapia sola y se observó neumopatía intersticial en 2,7% y 1,2%, respectivamente.
Pese a que el protocolo permitía reducciones de la dosis desde 150 mg hasta 100 mg dos veces al día si fuese necesario, 463 pacientes (16,6%) suspendieron abemaciclib a consecuencia de los efectos adversos. De estas, 306 continuaron con hormonoterapia.
"El cumplimiento del tratamiento será un aspecto importante a tomar en cuenta en la población de pacientes de la vida real cuando este tratamiento sea aprobado y se utilice en la práctica clínica", dijo el Dr. Johnston.
No obstante, la frecuencia y la gravedad de la diarrea disminuyeron significativamente con el tiempo y solo 4,8% del grupo asignado a abemaciclib suspendió su uso como consecuencia de este efecto adverso.
Persisten las interrogantes
El Dr. George W. Sledge Jr., profesor de medicina (oncología) en el Stanford University Medical Center en Palo Alto, Estados Unidos, fue el comentarista invitado después de la presentación.
Dijo que "los estudios positivos plantean tantas preguntas como las que contestan y el monarchE no es la excepción".
Por ejemplo, hay una interrogante planteada por los resultados negativos del estudio muy similar PALLAS, en el que se analizó la adición de palbociclib a la hormonoterapia adyuvante del cáncer de mama temprano positivo para receptor hormonal y negativo para HER2, y que también se presentó en este congreso.
Volviendo al monarchE, el Dr. Sledge preguntó cuál será el incremento final de la sobrevida libre de recaídas a distancia y de enfermedad invasiva con la combinación de los fármacos, señalando que el estudio tiene un seguimiento muy breve".
"En segundo lugar, ¿conducirán las mejoras observadas en la sobrevida libre de enfermedad a lo que realmente nos importa: mejorar la sobrevida global? De nuevo, el tiempo lo dirá, pero a los sistemas de asistencia sanitaria y a las pacientes les interesa mucho la respuesta a esta interrogante".
El Dr. Sledge continuó: Y, ¿qué hay sobre la recidiva tardía? ¿Destruyen los inhibidores de CDK4/6 las micrometástasis latentes o de crecimiento lento que originan recidivas transcurridos 5 o más años?"
También preguntó cuál sería la duración óptima del tratamiento: "¿Es más de lo que necesitamos o no es suficiente?"
El Dr. Sledge planteó si es posible determinar quién se beneficia "y por qué el fármaco no es eficaz en algunas pacientes".
Por último, concluyó: "Estos fármacos son costosos… 2 años de tratamiento posquirúrgico simplemente están fuera del alcance de la mayoría de las pacientes en el mundo que podrían ser elegibles para el tratamiento posquirúrgico con inhibidores de CDK4/6".
Y advirtió una obviedad importante: "Un paciente no se puede beneficiar de un medicamento que no puede tomar".
El estudio fue financiado por Eli Lilly and Company, Johnston, Sledge y Curigliano tienen relaciones económicas con Eli Lilly y múltiples compañías farmacéuticas.
Álvaro Hernáez Cortesía: IMIM
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Citar este artículo: Abemaciclib reduce la recidiva temprana en cáncer de mama de alto riesgo - Medscape - 23 de sep de 2020.
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