COMENTARIO

Definiciones y factores de riesgo para hipoglucemia en personas con diabetes de tipo 2

Dr. José Gotés Palazuelos

Conflictos de interés

24 de septiembre de 2020

El texto ha sido modificado para su mejor comprensión.

Buen día, soy el Dr. José Gotés, para Medscape en español.

En esta ocasión hablaremos sobre la complicación más frecuente, que constituye una de las más importantes del tratamiento de una persona que vive con diabetes: la hipoglucemia. Se estima que las personas con diabetes de tipo 2 poseen una tasa de hipoglucemia nada despreciable; los valores son variables, rondando desde 0,3 a 12 por 100 personas/año.

Un aspecto que ha complicado la medición de las tasas de hipoglucemia es la dificultad para definirla. En la actualidad la hipoglucemia confirmada se define como un nivel de glucosa igual o menor a 70 mg/dl.

Este nivel correlaciona con el inicio de la respuesta neuroendocrina del organismo por la caída de los valores de glucosa, además de que es sencillo para recordar, y en el que una persona debe comenzar medidas para resolver el evento.

La American Diabetes Association/European Association for the Study of Diabetes y la American Association of Clinical Endocrinologists han clasificado a la hipoglucemia en tres niveles:

  • Nivel 1: glucosa entre 54 y 70 mg/dl.

  • Nivel 2: menor a 54 mg/dl.

  • Nivel 3 o hipoglucemia grave: se presenta como estado mental alterado y/o requiere asistencia de otra persona para resolverse.

También es importante considerar que en el perfil ambulatorio de glucosa que se genera a partir del monitoreo continuo de glucosa establece como meta un valor menor a 4% de hipoglucemia en el nivel 1, y menor a 1% en el nivel 2, objetivos cada vez más usados.

La sintomatología de la hipoglucemia es muy diversa, aunque por lo general puede dividirse en síntomas adrenérgicos/colinérgicos y neuroglucopénicos.

En los primeros se encuentran palpitaciones, diaforesis, epigastralgia, temblor, ansiedad, parestesias, y náusea. En los segundos podemos observar cambios en el comportamiento, visión borrosa, confusión, cefalea, irritabilidad, incoordinación, alteraciones en el movimiento, incluso cambios en el estado de alerta. La hipoglucemia prolongada incrementa el riesgo de convulsiones, pérdida del estado de alerta, e incluso puede desencadenar en muerte.

Aunado a esto, se debe considerar la posibilidad de temor a la hipoglucemia, donde el paciente establece comportamientos que limitan la aparición de hipoglucemia, pero que favorecen el descontrol glucémico a través de mayor variabilidad. Asimismo, 10% de los pacientes con diabetes de tipo 2 puede presentar eventos de hipoglucemias inadvertidas, donde la sintomatología se reduce, no se percibe, se hace atípica o se relaciona a la aparición repetida de hipoglucemias que a largo plazo atenúan la respuesta contrarreguladora neurohormonal, y evitan la presencia de los síntomas clásicos, aumentando el riesgo hasta 5 veces de hipoglucemia grave.

La aparición de hipoglucemia puede ser resultado de un fenómeno sencillo e identificable, como el relacionado a sobretratamiento, en especial con el uso de insulina o secretagogos de insulina; sin embargo, la mayoría de los eventos es multifactorial, y sus razones deben delinearse. Algunos de estos factores de riesgo son relacionados con la diabetes, otros son debidos a la farmacoterapia, dependiendo del tratamiento que se utilice; otros son causados por el daño a órgano blanco o comorbilidades (falla renal, falla hepática, insuficiencia cardiaca), y otros por el ambiente en que se desenvuelve el paciente.

Varios de estos pueden combinarse y generar eventos; por ejemplo, un paciente de edad avanzada que usa insulina y presenta falla renal o demencia, tendrá mayor riesgo de desarrollar hipoglucemia. De tal manera que en cada paciente es esencial la revisión de los factores de riesgo para hipoglucemia con el propósito de evitar su aparición y consecuencias. En este sentido, la hipoglucemia se ha asociado a arritmias, infarto de miocardio, muerte súbita, disfunción cognitiva, epilepsia, ataques isquémicos transitorios, caídas, y accidentes.

En cada persona con diabetes se debe individualizar la terapia, así como ajustar las metas de control glucémico adecuadas. En este sentido se podrá utilizar una meta más laxa en personas con comorbilidades o fragilidad, dado el alto riesgo de hipoglucemia. En contraparte, se podrá ser más intensivo en el manejo en personas que tengan menos factores de riesgo para hipoglucemia.

Este fue uno de los motivos por el cual las diversas asociaciones han sugerido que se utilicen esquemas de fármacos con bajo riesgo de hipoglucemia cuando esta sea una preocupación importante por los factores de riesgo, entre los que se incluyen inhibidores de dipeptidilpeptidasa-4, inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa de tipo 2, análogos de agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón, y tiazolidinedionas, tanto en forma de monoterapia como en terapia combinada, que son opciones de tratamiento atractivas que pueden utilizarse en este grupo de pacientes, recomendadas por las diferentes sociedades endocrinológicas.

En el siguiente video hablaremos de las estrategias de manejo de la hipoglucemia en los contextos ambulatorio y hospitalario.

Muchas gracias por su atención, soy el Dr. José Gotés, para Medscape en español.

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