La estenosis aórtica es una patología crónica con perfiles clínicos muy diversos, que a pesar de los avances importantes en el conocimiento de su fisiopatología y clasificación, el hecho de descifrar el tiempo adecuado para realizar el recambio valvular para obtener el mejor pronóstico posible sigue representando un reto complejo para el clínico.
Inicialmente el tratamiento es farmacológico y de seguimiento, con métodos no invasivos de imagen, sirviendo el tratamiento farmacológico únicamente como puente hasta llegar al tratamiento definitivo: reemplazo de la válvula enferma, ya sea de manera quirúrgica o intervencionista, mediante el implante de válvula aórtica de manera percutánea.[1]
Los factores determinantes de la evolución de la enfermedad están dados principalmente por el gradiente transvalvular aórtico, el área valvular y la función ventricular izquierda. Sin embargo, existen presentaciones atípicas bien definidas de la enfermedad en donde hay estenosis graves con gradiente bajo y función sistólica del ventrículo izquierdo normal o seudonormalizada.[2]
Debido a lo anterior, la evaluación detallada de la función sistólica del ventrículo izquierdo de manera precisa es de relevancia crítica en el seguimiento y la decisión del tiempo adecuado para la intervención quirúrgica o percutánea. Es bien sabido que la función sistólica es una miríada de componentes que van del funcionamiento celular (pasando por cambios a nivel intersticial) y que progresan hasta alteraciones ventriculares de su contractilidad macroscópica, que se traduce eventualmente en síntomas.[3,4,5]
Debido a lo anterior, desarrollar métodos de imagen para detectar alteraciones tempranas de la función sistólica del ventrículo izquierdo es crítico para poder intervenir en etapas subclínicas, siendo esto de vital importancia en la búsqueda de mejorar el pronóstico de la enfermedad.
Una de las cualidades de la angiotomografía coronaria, además de detectar enfermedad epicárdica coronaria, es la de poder evaluar la función ventricular mediante la adquisición electrocardiográfica de manera retrospectiva. Mediante esta técnica se obtiene información de todas las fases cardiacas, permitiendo evaluar parámetros ventriculares, como fracción de eyección y volúmenes, así como gasto cardiaco, permitiendo además detectar alteraciones de la contractilidad segmentaria, y zonas de necrosis.
Lo anterior ha sido ampliamente validado con el estándar de referencia a la resonancia magnética cardiovascular.[6] Si bien la radiación utilizada para un estudio de adecuada calidad es mayor a los estudios prospectivos o de una sola fase del ciclo cardiaco, las técnicas de modulación de la radiación y la reconstrucción iterativa hacen que el incremento en la dosis de radiación sea aceptable.
La herramienta más reciente que se ha desarrollado para el diagnóstico temprano de disfunción ventricular izquierda es la deformación miocárdica, mejor conocida como strain, la cual es el seguimiento a lo largo del ciclo cardiaco de un punto o puntos específicos del miocardio, que son marcados dependiendo del método que se utilice, ya sea mediante seguimiento de ondas acústicas en el ecocardiograma (speckle tracking) o seguimiento de las características de la intensidad de señal en la resonancia magnética (feature tracking).
Ambas técnicas han demostrado ser reproducibles y se han posicionado como el estándar de oro en la evaluación del strain miocárdico, pudiendo identificarse como factor pronóstico de disfunción ventricular en etapa subclínica, como lo demostró el estudio MESA y su evaluación en pacientes con fases avanzadas de la enfermedad.[7,8]
Asimismo, se ha demostrado que los pacientes con estenosis aórtica grave frecuentemente presentan discordancia entre los síntomas y disfunción subclínica, con alteraciones del strain longitudinal y circunferencial, independientemente de síntomas, lo que hace pensar que probablemente estos últimos no sean el detonante adecuado para determinar el tiempo ideal para realizar el recambio valvular.[9]
Recientemente se ha desarrollado la herramienta para evaluar la deformación sistólica o strain, utilizando la información obtenida mediante tomografía computarizada. La excelente definición espacial, gracias al contraste, permite rápida y precisa detección del borde subendocárdico, lo que hace posible generar seguimiento del tejido miocárdico mediante técnica de feature tracking, la cual se basa en el seguimiento de las características de intensidad de los pixeles del miocardio y de la cavidad ventricular.
Existen investigaciones en curso, como las de nuestro grupo, que ha encontrado que a mayor concentración de calcio coronario y mayor deterioro del strain miocárdico longitudinal global podría aumentar la capacidad de predecir eventos cardiovasculares de manera adicional a la ya validada capacidad de predecir dichos eventos con la cuantificación de calcio coronario solamente.[10]
En este artículo, Fukui y sus colaboradores del laboratorio del Dr. Joao Cavalcante en la University of Pittsburgh, analizaron 123 pacientes (edad: 84 ± 7 años; 45% integrado por mujeres) consecutivos de manera retrospectiva que fueron sometidos a reemplazo valvular percutáneo aórtico, en donde el objetivo fue determinar la posibilidad de evaluar el strain longitudinal por medio de angiotomografía y su comparación con las mediciones realizadas por ecocardiografía transtorácica.[11]
El estudio incluyó los datos de tomografía computarizada multifásica con sincronización retrospectiva para correlacionar el strain longitudinal por este método con otros parámetros registrados en los pacientes con estenosis aórtica, como la función ventricular, y a su vez, compararlos con la ecocardiografía.
La fracción de eyección del ventrículo izquierdo fue de 54% ± 13%, sin diferencias significativas en relación con la medida por ecocardiografía. Los volúmenes y porcentajes de strain fueron mayores en tomografía que por ecocardiograma, de manera estadísticamente significativa (strain longitudinal global [%]): -20,0 ± 6,5 frente a -16,0 ± 4,9*; fracción de eyección del ventrículo izquierdo (%): 53,1 ± 13,6; angiotomografía frente a 532 ± 13,6; ecocardiografía transtorácica, volumen telediastólico (ml): 132,6 ± 28,9; angiotomografía frente a 86,5 ± 32,4; ecocardiografía transtorácica, volumen telesistólico (ml): 74,7 ± 42,9; angiotomografía frente a 42,7 ± 24,6*; ecocardiografía transtorácica, volumen latido (ml): 84,8 ± 26,9; angiotomografía frente a 43,8 ± 14,2; ecocardiografía transtorácica*: p > 0,001.
El puntaje de la Society of Thoracic Surgeons Predicted Risk of Mortality (STS-PROM) fue de 7,6% ± 4,0%. Todos los pacientes presentaban estenosis aórtica grave con área valvular aórtica indexada de 0,37 ± 0,09 cm2/m2, y gradiente aórtico medio de 48 ± 14 mm Hg.
Los autores señalan como hallazgos principales la posibilidad de evaluación del strain miocárdico mediante angiotomografía y la correlación entre strain por angiotomografía y ecocardiograma, aunque con variabilidad intermodal no despreciable, por lo que tener bien definidos los parámetros de valores normales para cada una de las técnicas es de suma importancia para su utilidad clínica.
Como dato importante está el hecho de que el análisis fue realizado con el mismo software para analizar el strain por ecocardiografía para el análisis de las tomografías, lo que demuestra que además de existir variabilidad intervendedor ampliamente descrita en la ecocardiografía y la resonancia magnética, también existe variabilidad intermodalidad, y que los valores del strain para ecocardiografía como para tomografía no son intercambiables.[12]
Este hecho puede ser explicado, ya que el método de feature tracking sigue el cálculo del strain mediante el movimiento del borde endocárdico, y no basado en la deformación, de la misma manera que el speckle tracking. Cabe hacer mención de que diversos vendedores permiten (mediante la técnica de tomografía) generar 3 tipos de evaluación del strain, uno endocárdico, otro epicárdico, y uno miocárdico, como promedio; sin embargo, se requiere aún más información para la validación de cada uno de esos parámetros.[10]
Dentro de las limitaciones que mencionan los mismos autores se encuentra el de la resolución temporal, que para un tomógrafo de 64 detectores fue de 135 milisegundos, lo cual genera variantes para el análisis de otros parámetros, como el strain rate, el cual está basado en la temporalidad en que ocurre la deformación miocárdica. De igual forma, otra limitación es no tener comparación ulterior al procedimiento de recambio valvular, ya que al no ser rutinario el seguimiento de la disfunción sistólica con angiotomografía en pacientes posimplante valvular aórtico transcatéter, no es posible observar la diferencia de los parámetros de disfunción ventricular y su correlación en el estado clínico.
La adquisición del estudio con tomógrafos de 256 o más detectores y reconstrucciones multisectoriales permitirá sobreponer la primera de estas limitantes con resolución temporal de hasta 75 milisegundos.
Como conclusión del estudio, el análisis del strain longitudinal global es posible mediante tomografía computarizada, y existe correlación moderada entre modalidades (tomografía y ecocardiografía), evidenciando además variabilidad intermodalidad equiparable a la observada con la variabilidad del strain intervendedor en el ecocardiograma.
La evaluación del strain mediante tomografía abre un extenso panorama para la investigación y desarrollo de esta tecnología en la detección temprana de la disfunción ventricular, que permitirá ser una alternativa, y posteriormente incluso sustituir la técnica realizada por ecocardiograma en aquellos pacientes con malas ventanas acústicas, o que tengan contraindicación para la realización de resonancia magnética cardiaca.
De igual forma, en fenotipos de la enfermedad donde la gravedad no puede ser determinada de forma sencilla, como en la estenosis aórtica de bajo flujo/bajo gradiente con fracción de eyección del ventrículo izquierdo preservada y volumen latido indexado > 35 ml/m2, donde un método indirecto, como la cuantificación de calcio valvular por tomografía, es una forma de definirla; el uso de esta técnica nueva de strain por tomografía podría agregar mayor valor en la determinación de la gravedad de la estenosis aórtica, y tomar un papel en el abordaje de esta vertiginosa enfermedad.
Se requieren más estudios que permitirán determinar el factor pronóstico de esta técnica en dicha enfermedad y en diferentes patologías, como cardiopatía isquémica y tromboembolia pulmonar, patologías en las que con mayor frecuencia es utilizada la tomografía como método diagnóstico.
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Citar este artículo: Evaluación de strain miocárdico longitudinal global por tomografía computarizada en estenosis aórtica grave, una herramienta emergente - Medscape - 21 de sep de 2020.
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