Psoriasis, artritis psoriásica y embarazo: ajuste del tratamiento con datos crecientes

Comúnmente la psoriasis se diagnostica a la edad de 28 años, presenta dos picos de incidencia a los 15 a 30 años y afecta a muchas mujeres en edad de procrear. La perspectiva de un embarazo (o la realidad de un embarazo sorpresivo) impulsa interrogantes sobre la herencia de la enfermedad en la descendencia, la repercusión de la enfermedad en los desenlaces del embarazo y la lactancia materna, y cómo equilibrar mejor los riesgos del tratamiento con los riesgos de la psoriasis no controlada o la artritis psoriásica.

Aunque las respuestas a estas preguntas no siempre son claras, las conversaciones sobre embarazo y tratamiento de la psoriasis "no deberían atemorizar", señaló la Dra. Jenny E. Murase, dermatóloga que da conferencias y escribe ampliamente sobre su investigación y experiencia con la psoriasis y el embarazo. "Tenemos acceso a información, datos y recursos educacionales para trabajar y tranquilizar a nuestras pacientes; solo necesitamos utilizarlos. Ahora mismo algunas pacientes que suspenden todo tratamiento sufren sin necesidad".

Se ha aprendido mucho en los últimos dos decenios sobre la evolución de la psoriasis en el embarazo y cada vez surgen más datos acerca de los desenlaces en el embarazo y la tolerabilidad de biofármacos durante la gestación, sobre todo para los inhibidores del factor de necrosis tumoral-alfa.

Puesto que la mitad de los embarazos no es planeada, en condiciones ideales ha de hablarse sobre las implicaciones de las opciones terapéuticas con todas las mujeres con psoriasis en edad de procrear, sean o no sexualmente activas. "Es nuestra responsabilidad asegurarnos de que consideremos la posibilidad de que nuestra paciente podría embarazarse sin antes consultarnos", indicó la Dra. Murase, profesora adjunta de dermatología en la University of California, en San Francisco, Estados Unidos, y directora de consulta médica de dermatología del Palo Alto Foundation Medical Group, en Montain View, Estados Unidos.

La Dra. Lisa R. Sammaritano, profesora asociada de medicina clínica en Weill Cornell Medicine y reumatóloga en el Hospital for Special Surgery, ambos en la ciudad de Nueva York, Estados Unidos, recomienda atención similar para la artritis psoriásica. "El embarazo se planea mejor mientras las pacientes tienen la enfermedad latente y reciben fármacos compatibles con el embarazo. Recomendamos que más reumatólogos participen activamente en la planeación del embarazo para guiar el tratamiento".

El efecto del estrógeno

La Dra. Murase se motivó para estudiar la psoriasis y el embarazo en parte por una paciente que conoció cuando era estudiante de medicina. "Tenía psoriasis grave en todo el cuerpo, y dijo que las únicas veces que su psoriasis se había despejado había sido durante sus tres embarazos. Me pregunté: ‘¿Qué ocurrió durante los embarazos que dio lugar a esta reducción tan importante de la enfermedad?’".

Después dirigió un estudio, publicado en 2005, de 47 pacientes embarazadas y 27 no embarazadas, con psoriasis.^[1] Más de la mitad de las mujeres (55%) refirió mejoras en la psoriasis durante el embarazo; 21% no manifestó ningún cambio, y 23% informó agravamiento. En 84% de las 16 pacientes que tenían afectación psoriásica de 10% o más de su área de superficie corporal y que refirieron mejoras, las lesiones disminuyeron.

En el periodo posparto solo 9% refirió mejora; 26% no informó ningún cambio, y 65% refirió agravamiento. Los valores de área de superficie corporal aumentados que se observaron en las 6 semanas posparto no superaron a los del primer trimestre, lo que indica recuperación del estado inicial de las pacientes.

Estudios retrospectivos previos y más pequeños también habían demostrado que cerca de la mitad de las pacientes mejora durante el embarazo, y se consideró que muy probablemente la causa se debía a los niveles de progesterona.^[2] El estudio de la Dra. Murase modificó notablemente la situación por cuanto en él se analizó el área de superficie corporal en el embarazo y en el periodo posparto.

De igual manera, dirigió la atención a los estrógenos: pacientes con niveles más altos de mejora también tenían niveles más altos de estradiol, estrona, y del cociente de estrógeno a progesterona. Sin embargo, no hubo correlación entre el cambio psoriásico y los niveles de progesterona.

Para fomentar la sobrevida fetal, el embarazo desencadena un cambio desde la inmunidad mediada por la célula Th1, y la inmunidad por Th17, a la inmunidad por Th2. Aunque no hay pruebas de un efecto causal, al parecer el aumento del estrógeno desempeña un papel en este cambio y en la producción reducida de citocinas de Th1 y Th17. Se considera que la psoriasis es una enfermedad mediada principalmente por Th17, con alguna participación de Th1, de manera que esta regulación a la baja puede dar lugar a mejor estado de la enfermedad, indicó la Dra. Murase. Diversas enfermedades autoinmunitarias clasificadas como mediadas por Th1 también tienden a mejorar durante el embarazo, añadió.

La información sobre el efecto del embarazo en la artritis psoriásica es "contradictoria", destacó la Dra. Sammaritano. "Algunos estudios, de un número limitado, indican efecto beneficioso como el que comúnmente se observa para la artritis reumatoide. Sin embargo, otros han mostrado aumento del riesgo de actividad de la enfermedad durante el embarazo. Puede ser que la artritis psoriásica sea muy variable de un paciente a otro en su presentación clínica".

Por lo menos un estudio "ha demostrado que la artritis en pacientes embarazadas con artritis psoriásica no mejoró, en comparación con pacientes de control no embarazadas, mientras que sí mejoró el exantema de la psoriasis", añadió la Dra. Sammaritano.

Los hallazgos ambivalentes no sorprenden a la Dra. Murase. "Es difícil cuantificar la enfermedad de las articulaciones en general. Y durante el embarazo, los cambios fisiológicos relacionados con el propio embarazo pueden ocasionar malestar: las artralgias. El número de casos mejorados no fue tan elevado como con la artritis psoriásica, pero esta es una cuestión más compleja", añadió.

Sin embargo, en el periodo posparto los hallazgos de investigación "indican más riesgo de exacerbación" de la artritis psoriásica, dijo la Dra. Sammaritano, al igual que con la psoriasis.

Evaluación del riesgo del tratamiento

Comprender los efectos inmunitarios del embarazo sobre la psoriasis y la artritis psoriásica (y tomar en cuenta el concepto de un componente hormonal) es parte importante de la toma de decisión sobre el tratamiento. Igual importancia tiene comprender los datos sobre los desenlaces del embarazo.

Investigadores han analizado diversos desenlaces del embarazo, tales como malformaciones congénitas, parto prematuro, aborto espontáneo, bajo peso al nacer, macrosomía y diabetes gestacional e hipertensión, en mujeres con psoriasis o psoriasis y artritis psoriásica, en comparación con grupos de control. Algunos estudios han señalado vínculo entre la actividad de la enfermedad y las complicaciones gestacionales o los desenlaces adversos del embarazo, "solo como resultado de tener una enfermedad moderada a grave", mientras que otros no han encontrado datos de aumento del riesgo, dijo la Dra. Murase.

"No está muy claro y es una pregunta difícil de responder; depende de cuál estudio se analice y en cuáles datos se crea. Sería agradable tener algo de claridad, pero básicamente no se ha determinado", señaló la Dra. Murase quien, con las coautoras, Dra. Alice B. Gottlieb, Ph. D., del Departamento de Dermatología en la Icahn School of Medicine at Mount Sinai, en Nueva York, y la Dra. Caitriona Ryan, de Blackrock Clinic y Charles Institute of Dermatology, University College, en Dublin, Irlanda, comentaron los datos de los resultados del embarazo en un análisis recién publicado sobre psoriasis en mujeres.^[3]

"En mi opinión, puesto que contamos con tratamientos que tienen muy bajo riesgo y son bien tolerados, es mejor asegurarnos de que se controlen la cascada inflamatoria y la inflamación creada por la psoriasis. De esta manera, independientemente de que el embarazo haga o no que la paciente entre en remisión, o independientemente de que se deba utilizar tratamiento para ayudar a la paciente a mantenerse en remisión, es importante controlar la inflamación", observó.

Durante el embarazo están contraindicados psoraleno oral, metotrexato y acitretina. Esta última se ha de evitar durante varios años antes del embarazo y, por tanto, "no se debería utilizar en una mujer en edad de procrear", señaló la Dra. Murase. En general metotrexato debe suspenderse uno a tres meses antes de la concepción.

En el caso de la psoriasis, el tratamiento que "clásicamente se considera más inocuo en el embarazo es la terapia con luz ultravioleta B, específicamente la de 300 nm de longitud de onda, que funciona realmente bien como antiinflamatorio", dijo la Dra. Murase. Debido a la posibilidad de la degradación del folato materno con la fototerapia y la asociación por largo tiempo conocida entre la deficiencia de folato y las malformaciones del tubo neural, las mujeres en edad de procrear que reciben fototerapia deben tomar diariamente suplementos de ácido fólico. (Ella prescribe a mujeres que utilizan fototerapia una vitamina prenatal diaria que contiene por lo menos 1 mg de ácido fólico).

Se pueden utilizar muchos fármacos tópicos durante el embarazo, destacó la Dra. Murase. Los corticoesteroides tópicos cuentan con los datos de tolerabilidad más confirmadores que los de cualquier fármaco tópico.

Independientemente de los tratamientos orales, la Dra. Murase recomienda a sus pacientes no utilizar apremilast. "No está contraindicado, pero estudios en animales no parecen promisorios, así que no lo utilizo en mujeres en edad de procrear, por si acaso. Se cuenta con muy escasos datos que respalden la tolerabilidad de este fármaco durante el embarazo".

No hay guías terapéuticas en Estados Unidos que orienten sobre el tratamiento de la psoriasis en mujeres que están considerando embarazarse. En 2012, la junta médica de la National Psoriasis Foundation publicó un análisis de opciones de tratamiento para la psoriasis en mujeres embarazadas o en lactancia, lo "más cercano a las guías que hemos tenido", agregó la Dra. Murase.^[4] (Ahora, casi un decenio después, el análisis aborda los inhibidores del factor de necrosis tumoral, pero no aborda los fármacos antiinterleucina más recientemente aprobados para tratar la psoriasis y la artritis psoriásica moderadas o graves).

Para el tratamiento de la artritis psoriásica, los reumatólogos ahora cuentan como referencia con la primera guía del American College of Rheumatology sobre la atención a la salud reproductora en enfermedades reumáticas y musculoesqueléticas.^[5] La guía de 2020 no aborda específicamente la artritis psoriásica, pero su sección sobre embarazo y lactancia incluye recomendaciones sobre tratamientos biológicos y otros más que se utilizan para tratar la enfermedad.

Además de las guías, las conversaciones entre médico y paciente en torno a la tolerabilidad de los fármacos tienen el potencial de ser mucho más significativas ahora que los prospectos ofrecen resúmenes clínicos, datos y resúmenes de riesgo en torno al posible uso durante el embarazo. Los prospectos tienen "más de una explicación, lo cual es una forma más útil de asesorar a las pacientes y tomar decisiones en relación con el riesgo-beneficio" que el sistema antiguo de categorías de cinco letras, indicó la Dra. Murase. (Los cambios fueron hechos por la Pregnancy and Lactation Labeling Rule de 2015)

MothertoBaby, un servicio de la Organization of Teratology Information Specialists, sin fines de lucro, también proporciona buena información basada en evidencia para médicos y madres, señaló la Dra. Sammaritano.^[6]

El uso de tratamientos biológicos

En un análisis de 2017 sobre la tolerabilidad de biofármacos en pacientes embarazadas con psoriasis, la Dra. Alexa B. Kimball, maestra en salud pública, profesora de dermatología en la Harvard Medical School, en Boston; la Dra. Martina L. Porter, actualmente en el Departamento de Dermatología del Beth Israel Deaconess Medical Center, en Boston, y el Dr. Stephen J. Lockwood, maestro en salud púbica del Departamento de Dermatología de la Harvard Medical School, concluyeron que un conjunto creciente de estudios publicados indica que los biofármacos se pueden utilizar durante el embarazo y la lactancia materna.^[7] Los agentes antifactor de necrosis tumoral "deben considerarse preferentes a los inhibidores de interleucina-12/23 e interleucina-17 debido a la mayor disponibilidad de datos a largo plazo".

La Dra. Murase señaló: "Cada vez hay más datos provenientes de las especialidades de gastroenterología y reumatología para tranquilizar a pacientes y médicos que prescriben en el sentido de que los bloqueantes del factor de necrosis tumoral probablemente son seguros de utilizar durante el embarazo", en particular durante el primer trimestre y a principios del segundo, cuando el transporte de anticuerpos maternos a través de la placenta "básicamente es inexistente". En el tercer trimestre el transporte activo de anticuerpos de inmunoglobulina G aumenta rápidamente.

La Dra. Sammaritano, autora principal en la guía sobre salud reproductiva del área de superficie corporal, indicó: "Los inhibidores del factor de necrosis tumoral se suspenderán antes del tercer trimestre para evitar la posibilidad de altas concentraciones de fármacos en el recién nacido, lo cual plantea problemas de inmunodepresión en este. Sin embargo, si la enfermedad está muy activa se pueden continuar durante todo el embarazo".

El inhibidor de factor de necrosis tumoral certolizumab pegol tiene la ventaja de ser transportado mínimamente a través de la placenta, en el peor de los casos, explicaron ella y la Dra. Murase. "Para que sean transportados activamente a través de la placenta, los anticuerpos necesitan lo que se denomina región Fc, que se una a la placenta", destacó la Dra. Murase. Certolizumab, un anticuerpo pegilado antifragmento de unión, carece de esta región Fc.

Dos estudios recientes, CRIB y un análisis de base de datos de UCB Pharma sobre tolerabilidad, demostraron que "básicamente el fármaco no cruza la barrera placentaria; había niveles apenas detectables", señaló la Dra. Murase.^[8,9] El prospecto de certolizumab contiene esta información y otros datos de estudios clínicos, así como hallazgos de análisis de bases de datos de seguridad y registros de vigilancia.

"Antes de que contáramos con muchos datos sobre los productos biológicos, recomendaba a los pacientes que los utilizaban la transición a la fototerapia, y muchas veces mejoraba su psoriasis, pero no era algo sencillo. Ahora tendemos a considerar certolizumab cuando están en edad de procrear y las mantenemos con el tratamiento. Sé que el lactante no se inmunodeprime", destacó.

Tomar en cuenta el uso de certolizumab cuando se requiere tratamiento con biofármacos durante el embarazo es una recomendación incluida en el análisis de 2017 del Dr. Kimball.

A medida que los nuevos fármacos anti-interleucina los inhibidores de interleucina-12/23 e interleucina-17 desempeñan un papel creciente en el tratamiento de la psoriasis y la artritis psoriásica, persisten preguntas sobre sus características de tolerabilidad. La Dra. Murase y la Dra. Sammaritano están a la espera de más datos. "En general recomendamos suspenderlos cuando se detecta el embarazo, con base en una falta de datos por el momento", señaló la especialista.

Los fármacos de moléculas pequeñas también están menos bien estudiados, señaló. "Debido a su bajo peso molecular, prevemos que cruzarán fácilmente la placenta, así que recomendamos evitar su uso durante el embarazo hasta que se cuente con más información".

Atención posparto

La buena noticia, afirmaron expertos, es que la gran mayoría de los fármacos, incluidos los productos biológicos, es inocua de utilizar durante la lactancia materna. Se ha de evitar metotrexato, puntualizó la Dra. Sammaritano, y no se ha estudiado el efecto de los nuevos tratamientos con moléculas pequeñas sobre la leche materna.

En su análisis de 2019 sobre la psoriasis en mujeres, la Dra. Murase y sus coautores escribieron que demasiados dermatólogos consideran que las mujeres en lactancia no deberían recibir biofármacos o tienen dudas sobre el uso de productos biológicos durante la lactancia materna.^[3] Sin embargo, "los biofármacos se consideran compatibles para uso durante la lactancia materna debido a su gran peso molecular y el entorno proteolítico presente en el tubo digestivo neonatal", añadieron.

Asesorar y apoyar la lactancia materna es muy importante para mujeres con psoriasis, resaltó la Dra. Murase. "La lactancia materna es muy traumatizante para la piel, y la psoriasis puede aparecer en la piel lesionada. Indico a mis pacientes que me visiten en el consultorio poco después de iniciado el embarazo para asegurarme de que están bien con su lactancia materna y protegen la zona del pezón con algún tipo de humidificante, y manteniendo la salud de sus pezones".

Los análisis oportunos del tratamiento y los ajustes también son prioritarios, dijo. "Necesitamos prepararnos para el posparto de seis semanas", periodo en que la psoriasis a menudo se exacerbará sin tratamiento.

La Dra. Murase declaró ser consultora de Dermira, UCB Pharma, Sanofi, Ferndale y Regeneron. También es coeditora en jefe de International Journal of Women's Dermatology. La Dra. Sammaritano ha declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

Este artículo fue publicado originalmente en MDedge.com , parte de la Red Profesional de Medscape.

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Citar este artículo: Psoriasis, artritis psoriásica y embarazo: ajuste del tratamiento con datos crecientes - Medscape - 17 de sep de 2020.