El pasado 29 de agosto, en el marco del Congreso de la European Society of Cardiology (ESC) de 2020, se presentaron virtualmente los resultados del estudio EMPEROR-Reduced (resultados cardiovasculares y renales de empagliflozina en insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida). En una de las presentaciones más esperadas para esta edición del congreso, el Dr. Milton Packer, primer autor de la publicación simultánea en New EnglandJournal of Medicine y coinvestigador principal del estudio, reveló los resultados que demostraron la eficacia y seguridad de empagliflozina en la reducción de eventos cardiovasculares y renales en pacientes con insuficiencia cardiaca y función sistólica reducida.[1]
Pero: ¿cuáles son las implicaciones prácticas de este estudio? ¿Quiénes serán (y quiénes no) los candidatos ideales para recibir un inhibidor del cotransportador de sodio y glucosa de tipo 2 (SGLT2) después de EMPEROR-Reduced?
Este artículo de opinión arroja 8 mensajes claros después de conocer los resultados de este gran estudio.
1. Población de EMPEROR-Reduced.
El grupo del estudio fue una población promedio de un ensayo clínico de insuficiencia cardiaca y fracción de eyección del ventrículo izquierdo reducida crónica. Fracción de eyección del ventrículo izquierdo promedio de 27,7%, edad de 67 años. ¡34% de los pacientes de Latinoamérica! Fibrilación auricular en 35% y hospitalización < 12 m por insuficiencia cardiaca descompensada fue de 31%. La mayoría de los pacientes estaba en clase funcional NYHA II (75%).
2. Objetivos y hallazgos principales.
El estudio tuvo un objetivo primario (compuesto de muerte cardiovascular u hospitalización por insuficiencia cardiaca) y dos objetivos secundarios en orden jerárquico: hospitalizaciones (primera y recurrentes) por insuficiencia cardiaca, y la tasa de declive en la tasa de filtración glomerular estimada durante el seguimiento.
El estudio mostró reducciones significativas en el desenlace primario y en los dos desenlaces secundarios.
El riesgo de presentar el combinado de hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca o mortalidad cardiovascular fue 25% menor (HR: 0,75; IC 95%: 0,65 - 0,86) en los pacientes asignados a empagliflozina. Igualmente, la tasa de hospitalizaciones fue menor (HR: 0,70) en el grupo empagliflozina, y la tasa de declive en la función renal fue más lenta (-0,55 frente a 2,28 ml/min) en el grupo de empagliflozina.
3. Eventos adversos.
La tasa combinada de eventos adversos graves cardiacos o renales fue menor en el grupo de empagliflozina que en el grupo de placebo. Otros eventos adversos de interés, como infecciones genitourinarias o amputaciones, no mostraron incremento significativo frente al grupo de placebo.
4. Los pacientes excluidos de EMPEROR-Reduced.
Se excluyó a tres poblaciones clave: pacientes en la fase temprana posinfarto (90 días), pacientes con insuficiencia cardiaca grave descompensada y pacientes con insuficiencia cardiaca secundaria a cardiotoxicidad.
5. Principales diferencias entre EMPEROR-Reduced y DAPA-HF.
Los pacientes en EMPEROR-Reduced tuvieron peor función sistólica (27 frente a 31%; concentraciones mayores de péptidos natriuréticos durante el reclutamiento: 1.887 frente a 1.428 pg/ml), y mayor proporción de pacientes que recibieron terapia con sacubitril/valsartán, resincronización cardiaca y desfibrilador automático implantable.
6. Efecto de clase.
Al combinar los resultados de los diferentes ensayos clínicos de seguridad cardiovascular en diabetes (EMPA-REG OUTCOME, DECLARE-TIMI 58, CANVAS, CANVAS Program) y los ensayos de eficacia en insuficiencia cardiaca (EMPEROR-Reduced y DAPA-HF) y renal (CREDENCE y DAPA-CKD), se han demostrado reducciones consistentes en eventos cardiovasculares y renales que sugieren un efecto de clase en diferentes niveles de la enfermedad (prevención primaria, tratamiento en enfermedad establecida, con y sin diabetes).[2,3,4,5,6]
7. Sobre las diferencias en mortalidad cardiovascular en EMPEROR-Reduced y DAPA-HF.
Si bien DAPA-HF no incluyó la mortalidad cardiovascular como un objetivo jerárquico, el estudio encontró reducción nominal en mortalidad cardiovascular de 18% (HR: 0,82) estadísticamente significativa. Este hallazgo no fue evidenciado en EMPEROR-Reduced (HR: 0,92; IC 95%: 0,75 - 1,12).
Sin embargo, al analizar los resultados de los estudios DECLARE TIMI 58 y EMPA-REG-OUTCOME, es notorio que esta relación se invierte. En EMPA-REG-OUTCOME se encontró disminución de 38% de mortalidad cardiovascular.
Es importante destacar que ninguno de los 4 ensayos incluyó este desenlace como parte de sus objetivos primarios, y que estos hallazgos pueden resultar incidentales, o traducir un efecto heterogéneo en diferentes poblaciones. Al momento de metanalizar los resultados, es posible que exista un efecto modesto en reducción de mortalidad cardiovascular.
8. Implicaciones prácticas del estudio.
EMPEROR-Reduced contribuye a que, independientemente de la presencia de diabetes, el uso de inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa de tipo 2 es eficaz y seguro en la prevención de desenlaces cardiovasculares y renales en insuficiencia cardiaca. Con esto, los inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa de tipo 2 se establecen como el cuarto pilar en el tratamiento de este grupo de pacientes, y su uso debe ser considerado en etapas tempranas.
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Citar este artículo: EMPEROR-Reduced: 8 mensajes clave que cambiarán nuestra práctica - Medscape - 9 de sep de 2020.
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