Los tres mensajes clave de las nuevas guías europeas de fibrilación auricular

En el marco del Congreso de la European Society of Cardiology (ESC) de 2020 se han dado a conocer las más recientes guías para el diagnóstico y manejo de fibrilación auricular, en colaboración con la European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) y la European Heart Rhythm Association (EHRA), documento ávidamente esperado por muchos que destaca la importancia del manejo integral y multidisciplinario de la fibrilación auricular.

El elemento central de las guías se basa en el modelo de atención ABC (Atrial fibrillation Better Care), el cual promueve la incorporación de un abordaje holístico en el diagnóstico, estratificación y tratamiento de la enfermedad, sin descuidar los valores y objetivos del propio paciente.^[1]

A continuación se describen los tres puntos clave a recordar del modelo "CC a ABC" para el diagnóstico y manejo de la fibrilación auricular:

1. Confirmar.

Es obligatorio un electrocardiograma o tira de ritmo que evidencie la fibrilación auricular con duración mayor a 30 segundos. En caso de dispositivos como teléfonos o relojes inteligentes se ha visto utilidad como método de escrutinio personal, sin embargo, aún no está bien definido el papel de estas innovaciones tecnológicas para el manejo apropiado de pacientes. El monitoreo masivo y aleatorio a la población general no es redituable, por lo que se recomienda un monitoreo intencionado en adultos mayores de 65 años.

2. Caracterizar la enfermedad de manera global.

Es decir, además de la evaluación electrocardiográfica se debe estratificar el riesgo del paciente y la gravedad de la enfermedad mediante el esquema 4S:

i) Stroke risk (riesgo de ictus por embolismo): se recomienda utilizar la escala CHA₂DS₂-VASC; en pacientes de alto riesgo se debe iniciar de inmediato la anticoagulación.^[2] La escala de predicción de riesgo de hemorragia HAS-BLED ayuda a identificar factores modificables y no modificables que aumentan el riesgo de sangrado, para poder minimizar complicaciones al iniciar terapia anticoagulante. Un puntaje alto de riesgo de sangrado no contraindica el uso de anticoagulantes orales, sin embargo, deberá llamar nuestra atención para vigilancia más estrecha.^[3]

ii) Gravedad de los síntomas: se sugiere utilizar la escala funcional EHRA.^[4] Es importante considerar que la presencia de síntomas atípicos, como disnea, fatiga o dolor precordial puede estar relacionada a enfermedades cardiacas aún no identificadas. La caracterización de síntomas iniciales sirve para valorar mejora posterior a tratamiento para control de ritmo.

iii) Gravedad de la fibrilación auricular: se refiere principalmente a cuantificar de manera objetiva la carga arrítmica, es decir, el porcentaje del tiempo que el paciente permanece en fibrilación auricular, la duración de los episodios de fibrilación auricular, y si existen eventos de terminación espontánea. Dicha medición se realiza mediante holter, grabadoras implantables y otros dispositivos de estimulación cardiaca, como marcapasos y desfibriladores. La clasificación temporal de la fibrilación auricular, paroxística, persistente o permanente, es otro parámetro para comprender la severidad y progresión de la enfermedad.

iv) Gravedad del sustrato: los métodos de imagen cardiovascular, como ecocardiograma y tomografía computarizada son de utilidad para analizar anatomía y función del atrio izquierdo, presencia de trombos intracavitarios, y velocidad de las venas pulmonares, entre otros. La determinación de la extensión de cicatriz en atrio izquierdo mediante resonancia magnética es indispensable para estimar posibilidad de éxito y recurrencia con ablación (aislamiento de venas pulmonares). Los factores de mal pronóstico, como dilatación auricular y fibrosis extensa deben discutirse con el paciente antes de planear ablación.

3. Manejo terapéutico mediante esquema ABC.

Anticoagulación: en pacientes de alto riesgo se prefiere el uso de anticoagulantes orales directos en lugar de antagonistas de la vitamina K. La decisión de iniciar anticoagulación oral depende del riesgo de trombosis determinado por la escala CHA₂DS₂-VASc. En pacientes con síndrome coronario agudo, en quienes se realizó intervencionismo coronario percutáneo no complicado, se recomienda suspensión temprana de ácido acetilsalicílico y continuar doble esquema con anticoagulante oral más un inhibidor P2Y₁₂.

Better symptom control (mejor control de síntomas): la estrategia de control de frecuencia con antiarrítmicos a dosis correctas ayuda a mejorar los síntomas. Es necesario el monitoreo frecuente de efectos secundarios y posible proarritmia de los diferentes fármacos antiarrítmicos.

La indicación primaria para control del ritmo es mejorar síntomas y calidad de vida. Las estrategias de control de ritmo son cardioversión eléctrica y/o aislamiento de venas pulmonares (ablación con radiofrecuencia o crioablación con balón). La ablación con catéter ha demostrado ser superior a los antiarrítmicos para prevenir recurrencia de fibrilación auricular y mejorar síntomas y calidad de vida, aunque no tiene impacto significativo en la reducción de mortalidad total.^[5]

Comorbilidades: es importante enfatizar que el control estricto y metas terapéuticas de comorbilidades como diabetes, hipertensión, y apnea del sueño, es fundamental para mejorar síntomas y calidad de vida. La implementación de un estilo de vida saludable con dieta balanceada, actividad física, ausencia de alcohol y tabaco, está relacionada con menor tasa de recurrencia post ablación y mayor tiempo en ritmo sinusal.^[6] En este apartado es importante considerar los valores del paciente y tomarlos en cuenta en la toma de decisiones terapéuticas. Asimismo, es conveniente utilizar herramientas adecuadas para medir los desenlaces reportados por el paciente, ya que eso traduce la percepción de su propia mejora.

En conclusión, la implementación de un esquema integral y multidisciplinario como el ya descrito "CC a ABC" permite que el manejo de pacientes con fibrilación auricular sea más homogéneo tanto para cardiólogos de distintas subespecialidades como para médicos no cardiólogos y distintos niveles de atención. Este modelo ayuda a clasificar la enfermedad más allá de un simple trastorno del ritmo y a plantear metas y objetivos en armonía con el propio paciente.

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Citar este artículo: Los tres mensajes clave de las nuevas guías europeas de fibrilación auricular - Medscape - 3 de sep de 2020.