Interpretación de las gasometrías
Las gasometrías cuentan con distintos apartados que debemos conocer.
Equilibrio ácido/base (pH, HCO3-, BE, lactato): su importancia estriba en establecer el trastorno ácido/base primario.
Gases (PO2, SO2, PCO2): la presión parcial de dióxido de carbono (PCO2) es importante para determinar el trastorno primario y compensación.
Electrólitos (sodio, potasio, cloro, calcio): sirven para calcular el anion gap.
Otros (glucosa, hemoglobina, hematocrito,): información adicional.
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El HCO3- de las gasometrías no es medido, sino que se estima a partir de la ecuación de Henderson-Hasselbach utilizando el pH y la presión parcial de dióxido de carbono. Sin embargo, el dióxido de carbono total medido en sangre (reportado en el panel de electrólitos) es un equivalente al anión bicarbonato.
Las gasometrías se pueden obtener de sangre arterial y venosa. Las arteriales son más precisas y sobre todo útiles al principio del abordaje, sin embargo, son dolorosas al momento de obtenerse (a menos que el paciente tenga una línea arterial), y para su seguimiento podemos utilizar gasometrías venosas.
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Las gasometrías venosas centrales, con respecto a las arteriales, tienen: pH 0,04 menor; presión parcial de dióxido de carbono (PCO2): 4 - 5 mm Hg más alta, y anión bicarbonato (HCO3-) menor, alrededor de 2 mmol/l.
Para su correcta interpretación debemos seguir 5 sencillos pasos:
Paso 1: ver el pH.
Para determinar el trastorno ácido/base primario lo más importante es el pH.
Si este es < 7,35 hablaremos de acidemia (pH sanguíneo ácido).
Si es > 7,45 hablaremos de alcalemia (pH sanguíneo alcalino).
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Un pH normal no descarta trastornos del equilibrio ácido base, por lo que siempre se deben analizar todos los valores de las gasometrías.
Paso 2: determinar el origen del trastorno, respiratorio frente a metabólico (ver el HCO3-y la PCO2).
En este paso debemos fijarnos hacia dónde se están moviendo el HCO3- y la PCO2, y en la magnitud de este cambio. Una vez identificado el trastorno primario y su origen, es sumamente importante analizar esta información a la luz de la historia clínica, ya que cada trastorno tiene diferentes etiologías.
PLACO es una nemotecnia para el análisis de gasometrías (pH, laboratorios [HCO3- y PCO2], anion gap [brecha aniónica], compensación y otros [lactato, gap osmolar]).
En condiciones fisiológicas el HCO 3-y la PCO 2 se mueven en la misma dirección. En otras palabras, si uno sube el otro tiende a subir también y viceversa. Si esto no sucede así, en automático podemos saber que tenemos un trastorno ácido/base doble.
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Los trastornos respiratorios pueden ser agudos (< 48 horas) o crónicos (< 48 horas). La única forma de saber esto es mediante una buena historia clínica.
Paso 3: determinar el grado de compensación o respuesta secundaria fisiológica y si esta es apropiada.
Como vimos en el punto previo, cada trastorno va a estar acompañado de un mecanismo fisiológico de compensación que trata de llevar el pH hacía un valor normal. Las fórmulas más frecuentemente utilizadas son las siguientes.
Generalmente la compensación fisiológica nunca lleva a un pH normal. Si estamos frente a un paciente que tiene un trastorno ácido/base y su compensación normaliza el pH, deberemos sospechar un trastorno doble o mixto.
Si el grado de compensación fisiológica es mayor o menor al esperado, estaremos frente a un trastorno ácido/base mixto.
No se pueden tener dos trastornos respiratorios al mismo tiempo.
Paso 4: calcular el anion gap o brecha aniónica.
Con base en el principio de electroneutralidad sabemos que realmente no existe una brecha de aniones, ya que las moléculas con cargas positivas deben ser iguales a las negativas. Sin embargo, esta brecha se origina en la imposibilidad de medir todos los aniones. Por ello se creó este concepto de anion gap. Los valores normales del anion gap son 10 a 12 mmol/l, y la fórmula para calcularlo es:
Anion gap = Na+ - (Cl-+ HCO3 -)
Las acidosis metabólicas se subdividen en acidosis metabólica con anion gap positivo o amplio cuando este es > 12 (asumimos que existe un ácido que no estamos midiendo), y en anion gap normal o hiperclóremica (que principalmente es por pérdida de anión bicarbonato). Se recomienda siempre medir el anion gap, ya que nos puede orientar hacia la presencia de acidosis metabólicas que se encuentre ocultas.
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El anion gap se compone principalmente de proteínas, sulfatos y fosfatos. Por tanto, se debe ajustar en pacientes con hipoalbuminemia. Por cada g/dl que baje la albúmina, el anion gap aumenta 2,5:
Anion gap ajustado = anion gap+ (2,5) * (4 - albúmina)
Existen varias nemotecnias que nos pueden ayudar a recordar las causas más frecuentes de acidosis con anion gap amplio.
Los pacientes con acidosis metabólica no anion gap o hiperclorémica se pueden dividir en tres grupos:
Pérdidas gastrointestinales de bicarbonato: diarrea.
Pérdidas renales de bicarbonato: acidosis tubular renal.
Dilucional: uso excesivo de solución salina 0,9%.
Para determinar el sitio de pérdida de bicarbonato podemos utilizar el anión gap urinario:
Si este es positivo nos habla de un problema de origen renal. Si es negativo apunta a una causa extrarrenal.
Paso 5: calcular el delta gap o delta-delta.
Este paso se realiza solo si existe un anion gap anormal (> 12) y sirve para detectar la presencia de acidosis metabólica no anion gap, o alcalosis metabólica superpuestas sobre la acidosis metabólica del anion gap. Tiene como base el principio de electroneutralidad, y es que por cada 1 mEq/l que el anion gap aumente, el anión bicarbonato debe disminuir 1. Si la magnitud de disminución del anión bicarbonato es mayor significa que hay otro ácido presente (acidosis metabólica no anion gap). Por el contrario, si la magnitud de la disminución es menor, significa que hay bicarbonato extra (alcalosis metabólica).
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Citar este artículo: Sin miedo al éxito en ácido/base - Medscape - 4 de sep de 2020.
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