COMENTARIO

Puntos clave de las guías ESC 2020 para el manejo de síndromes coronarios agudos sin elevación del segmento ST

Dr. Javier Guetta; Dr. Ernesto Duronto

Conflictos de interés

2 de septiembre de 2020

COLABORACIÓN EDITORIAL

Medscape &

El texto ha sido modificado para su mejor comprensión.

Dr. Javier Guetta: Soy el Dr. Javier Guetta, jefe de la Sección de Cardiología del Centro de Enseñanza Médica e Investigaciones Clínicas "Norberto Quirno", en Argentina; estamos transmitiendo para Medscape en español la presentación de las nuevas guías en síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST en el contexto del Congreso de la European Society of Cardiology (ESC) de 2020.

Tengo el placer de contar con la compañía del Dr. Ernesto Duronto, jefe de investigación y de la unidad coronaria de la Fundación Favaloro, con quien casualmente el año pasado tuvimos la oportunidad —con otros profesionales argentinos— de actualizar las guías sobre síndromes coronarios agudos de la Sociedad Argentina de Cardiología. Bienvenido.

Dr. Ernesto Duronto: Muchas gracias a Medscape en español por la invitación a seguir el congreso europeo.

Dr. Javier Guetta: Doctor, en su opinión, dentro de las recomendaciones de las nuevas guías, ¿cuáles serían los puntos clave en cuanto al diagnóstico y estratificación de riesgo? ¿Qué es lo nuevo y relevante?

Dr. Ernesto Duronto: Realmente estas guías nos están marcando un cambio importante en lo que se refiere al diagnóstico del síndrome coronario agudo y sobre todo a la estratificación de riesgo.

Por primera vez se acentúa la importancia del algoritmo de 0 a 1 hora como el indicado para el diagnóstico, con la alternativa de 0 a 2 horas, y también por primera vez se pone la tomografía computarizada multicorte, es decir, la angiografía coronaria por tomografía computarizada, como indicación clase I en aquellos pacientes que no tienen troponina, no tienen electrocardiograma o cuyos valores de troponina y electrocardiograma son dudosos para descartar la enfermedad coronaria desde su ingreso.

Respecto a la estratificación de riesgo, me parece importante marcar que a partir del trabajo de 2019 del Academic Research Consortium (ARC), se habla del riesgo de sangrado, que será el que determine qué va pasar con las guías, la duración del tratamiento antiplaquetario, el tratamiento a elegir y cómo iniciar o terminar el tratamiento en nuestros pacientes coronarios, así que considero que este es el cambio más relevante que he visto y creo que llegó para quedarse.

Dr. Javier Guetta: Es muy interesante el tema de los protocolos de 1 y 2 horas; creo que esto obliga a las unidades coronarias a tener relación mucho más estrecha con los servicios de emergencias y con el laboratorio, por el tiempo de respuesta a los resultados, incluso por el tipo de ensayo que utilizamos para medir troponina y utilizarla de acuerdo al protocolo que corresponde. Pienso que también es novedoso en cuanto al diagnóstico y práctico para el uso cotidiano a las unidades de dolor torácico.

También se vieron cambios en lo referente al manejo inicial de los pacientes con antiplaquetarios y antitrombóticos. ¿Cuáles son los puntos que le parecen relevantes en ese sentido?

Dr. Ernesto Duronto: Bueno, lo que más me impresionó es que todo se va a determinar de acuerdo al tipo de sangrado que tenga el paciente; aquellos con sangrado o riesgo de sangrado alto o muy alto, no van a recibir ningún antiplaquetario potente y en ellos clopidogrel será la elección, un poco de lo que nuestras guías de hace un año indicaban.

Considero que otro factor muy importante es que el pretratamiento de los pacientes pasó a ser clase III —es decir, es riesgoso y no está indicado—. Y es así por los estudios ACCOAST y el registro sueco SCAAR (Swedish Coronary Angiography and Angioplasty Registry), que muestra que aumenta el riesgo hemorrágico sin reducción de los eventos isquémicos. Este dato es muy importante, sobre todo si la angiografía se va a realizar en las primeras 24 horas, es decir, si el paciente va a una estrategia invasiva precoz; creo que tenemos que aplicarlo en nuestros centros.

El segundo dato importante antitrombótico es que a partir del estudio ISAR-REACT 5, prasugrel pasa a ser el preferido sobre ticagrelor. Y esto es una clase II nivel de evidencia B, pero en principio está indicando una preferencia del antitrombótico más potente, prasugrel, sobre el otro antitrombótico potente que teníamos —ticagrelor— al momento de hacer la angioplastia coronaria. Esto es para pacientes que van a intervención con anatomía conocida.

Otro factor relevante en cuanto al uso de antiplaquetarios consiste en que cuando tenemos un paciente con riesgo hemorrágico bajo y riesgo isquémico alto, ahora existe la opción de seguir por más de 12 meses con doble terapia antiplaquetaria; con indicación IIA, que antes era IIB, y se agrega un punto más: que el paciente puede ir a una estrategia de terapia antitrombótica con rivaroxabán asociado a ácido acetilsalicílico (aspirina) más allá de los 12 meses si el riesgo isquémico es muy alto y el riesgo de sangrado es bajo. Así que hay varios cambios para considerar en estas guías.

Dr. Javier Guetta: Respecto a la estratificación de riesgo hay algunas novedades con respecto a GRACE y también con los puntajes pronósticos de sangrado.

Dr. Ernesto Duronto: Así es, el Academic Research Consortium pasa a ser el criterio para determinar el sagrado de nuestros pacientes; ya no más los criterios anteriores que utilizamos en la práctica diaria o el del registro CRUSADE; ahora se sugiere este, que también es importante porque habla de muy alto riesgo de sangrado cuando el paciente ha tenido hemorragia reciente o ictus hemorrágico, con lo cual esas personas van a terapia antiplaquetaria mucho más corta: un mes con doble terapia antiplaquetaria y después se pasa directamente a continuar con clopidogrel a partir de ese tiempo.

Dr. Javier Guetta: Bien, y para pasar a otros aspectos salientes de las guías, algún comentario sobre manejo de Infarto agudo de miocardio sin obstrucción coronaria (MINOCA) o algún otro punto que le haya parecido sobresaliente en la guía, indicadores de calidad, algo que sea conveniente mencionar para el uso cotidiano.

Dr. Ernesto Duronto: Considero que las guías europeas son lo que deberían ser las guías en todo el mundo. Una guía que especifica las cosas que han cambiado, agrega al final una serie de preguntas y respuestas sobre casos clínicos asociados a la guía y presenta gráficos muy claros y prácticos, debería ser el camino a seguir por todas las sociedades al elaborar sus guías.

También creo que, sin duda, la incorporación de este año es MINOCA, pero la disección coronaria tiene un apartado especial y realmente es muy interesante leer estas secciones.

Dr. Javier Guetta: Para concluir, en las guías se pueden destacar como puntos relevantes el rule in y el rule out en síndrome coronario agudo; el uso de los protocolos cortos; entender que no es solo troponina, sino lo que vamos a hacer con esta, tener en cuenta en el cuadro clínico y el electrocardiograma, no poner diagnóstico de síndrome coronario agudo cuando hace falta la información clínica; no precargar es uno de los temas más importantes donde hay que trabajar mucho con las unidades de emergencias; el manejo de la doble y la triple terapia; MINOCA, y los indicadores de calidad.

Un interesante resumen de los puntos salientes de estas nuevas guías, muchas gracias Dr. Duronto, gracias por seguirnos en Medscape en español en la cobertura virtual del Congreso de la European Society of Cardiology (ESC) 2020. Hasta la próxima.

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