Iniciar el control del ritmo cardiaco con fármacos antiarrítmicos o ablación en pacientes con fibrilación auricular temprana, recién diagnosticada, dio por resultado una disminución significativa del riesgo de eventos cardiovasculares graves, en comparación con una estrategia de control de la frecuencia, durante un seguimiento de más de 5 años.[1] ]
Los resultados, del estudio aleatorizado grande EAST-AFNET 4 fueron presentados virtualmente por el Dr. Paulus Kirchhof en el Congreso de la European Society of Cardiology (ESC) 2020 y publicados simultáneamente en The New England Journal of Medicine.
Estudios previos de control de la frecuencia frente a control del ritmo en la fibrilación auricular, como el ensayo AFFIRM (Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management), no demostraron una ventaja del control del ritmo con respecto al control de la frecuencia en lo referente a los desenlaces clínicos.
¿Por qué fue diferente EAST-AFNET 4? El Dr. Kirchhof plantea dos motivos principales: el estudio incorporó la ablación de la fibrilación auricular como una opción en la estrategia de control del ritmo, y el tratamiento se inició poco después del diagnóstico de la arritmia. De hecho, casi 40% de los pacientes tuvieron su primer episodio de fibrilación auricular al momento de la aleatorización y la mediana de tiempo transcurrido desde el diagnóstico hasta la aleatorización fue de solo 36 días.
"En los pacientes que padecen fibrilación auricular durante algunos meses, la aurícula sufre daño grave, parte del mismo irreversible, por lo que resulta más difícil restablecer y mantener el ritmo sinusal si se deja pasar más tiempo", explicó el Dr. Kirchhof, director del Departamento de Cardiología en el Centro Cardiaco y Vascular Universitario en Hamburgo, Alemania, y profesor de medicina cardiovascular en la University of Birmingham, en Birmingham, Reino Unido.
Además, estudios epidemiológicos muestran que el riesgo de complicaciones cardiovasculares se acentúa en el primer año subsiguiente al diagnóstico de fibrilación auricular. "Por consiguiente, hay un intervalo de oportunidad para prevenir las complicaciones", añadió.
El motivo para llevar al cabo el EAST-AFNET 4 (Early Treatment of Atrial Fibrillation for Stroke Prevention Trial) fue simple: "La interrogante de si el control del ritmo cardiaco es o no es beneficioso ha persistido durante varias décadas. La mayoría de las personas, como yo, siempre consideramos que sería útil mantener el ritmo sinusal, pero no contábamos con los datos para demostrarlo".
El control temprano del ritmo muestra beneficios sostenidos
EAST-AFNET 4 fue un estudio prospectivo, abierto, de evaluación de resultados con enmascaramiento. Incluyó 2.789 pacientes con fibrilación auricular temprana y una puntuación promedio de 3,4 en CHA2DS2-VASc que fueron aleatorizados en 135 centros de 11 países europeos a control temprano del ritmo cardiaco o a control de la frecuencia según lo recomienda la guía.
A una mediana de seguimiento de 5,1 años, el criterio principal de valoración (una combinación de muerte por causas vasculares, ictus, síndrome coronario agudo u hospitalización por insuficiencia cardiaca agravada) ocurrió a una tasa de 3,9% por año en el grupo con control del ritmo y de 5% por año en el grupo con control de la frecuencia. Esto se tradujo en una reducción del riesgo relativo de 21% estadística y clínicamente significativa a favor del control temprano del ritmo.
La reducción de 28% en la muerte por causas cardiovasculares con el control del ritmo fue estadísticamente significativa, lo mismo que la reducción de 35% del ictus. Sin embargo, no fue significativa la disminución de 19% de las hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca y de 17% de las hospitalizaciones por síndrome coronario agudo.
El criterio principal de valoración conjunto (el número medio de noches de hospitalización por año, que sirvió de indicador del costo del tratamiento para un sistema de asistencia sanitaria) no fue diferente entre los dos grupos de tratamiento: aproximadamente 5 noches por año.
El beneficio clínico del control temprano del ritmo fue uniforme en los 19 subgrupos de pacientes especificados de antemano, incluidos los que estaban asintomáticos y los que tenían o no tenían insuficiencia cardiaca.
Los efectos adversos graves relacionados con el tratamiento de control del ritmo (muy a menudo bradicardia relacionada con los fármacos) se presentó en 4,9% de los pacientes durante el curso de 5,1 años en comparación con una tasa de eventos graves de 1,4% en pacientes asignados al control de la frecuencia. El Dr. Kirchhof calificó de bastante aceptable la tasa de eventos graves por año de aproximadamente 1% en el grupo sujeto a control del ritmo.
"Para poner esto en perspectiva, la tasa anualizada de hemorragias graves con anticoagulación oral ―un tratamiento muy provechoso utilizado por más de 90% de los participantes a los 2 años― es de casi 2%", señaló.
Solo 8% de los pacientes aleatorizados a control del ritmo recibieron ablación de la fibrilación auricular como tratamiento inicial, lo cual es compatible con el ejercicio clínico actual. Hacia los 2 años, 19,4% del grupo con control del ritmo se había sometido a ablación de la fibrilación auricular. También en ese tiempo, 15% del grupo tratado con control de la frecuencia estaba recibiendo tratamiento de control del ritmo para ayudar a controlar los síntomas relacionados con fibrilación auricular.
Una de las grandes sorpresas del estudio, dijo, fue que casi tres cuartas partes de los pacientes de ambos grupos estaban asintomáticos a los 2 años.
"Creo que esto demuestra cuán bien controlamos los síntomas, incluso sin control del ritmo", observó.
Los resultados "avanzan el campo"
El Dr. Kirchhof resaltó que este fue un estudio de dos diferentes estrategias de tratamiento, y que todavía no es posible distinguir algún componente específico de la estrategia del control del ritmo al que se pueda atribuir los mejores desenlaces.
"No puedo decirles si la diferencia en el desenlace se debió a la ablación de la fibrilación auricular, o al tratamiento temprano, o al hecho de que ahora estamos utilizando antiarrítmicos mejor de lo que lo hacíamos hace 20 años", agregó.
Al preguntársele si los hallazgos del EAST-AFNET 4 justifican una detección sistemática más agresiva de la fibrilación auricular para identificar e intervenir en una etapa temprana de la arritmia, el Dr. Kirchhof contestó con un rotundo sí.
"Mi conclusión es que todo paciente con fibrilación auricular recién diagnosticada y con una puntuación de 2 o más en CHA2DS2-VASc no debería recibir únicamente anticoagulación y control de la frecuencia, sino también se le debería ofrecer tratamiento de control del ritmo al establecerse el diagnóstico, lo cual también significa que todas estas personas han de ser atendidas por un cardiólogo que tenga experiencia en el campo del tratamiento de la fibrilación auricular. Es un enorme desafío clínico, pero da por resultado una mejora de 21% en los desenlaces, y creo que debemos hacer lo que es mejor para nuestros pacientes", dijo.
En una entrevista, el Dr. Kalyanam Shivkumar, Ph. D., calificó al EAST-AFNET 4 "como un estudio muy importante".
"Avanza el campo, sin duda. Creo que modificará la práctica clínica y lo debería hacer", comentó el Dr. Shivkumar, quien no intervino en el estudio.
"Ahora hay muchos dispositivos tecnológicos portables ―el Apple Watch y otros― que permiten detectar en una etapa temprana las anomalías del ritmo. Esto es un buen augurio para la especialidad", dijo el Dr. Shivkumar, quien es editor en jefe de JACC: Clinical Electrophysiology. También es profesor de medicina, radiología y bioingeniería en la University of California en Los Ángeles, y director del Centro de Arritmias Cardiacas de la UCLA, Los Ángeles, en Estados Unidos.
El Dr. Kirchhof refirió recibir becas de investigación para realizar el estudio EAST-AFNET 4 por parte del Ministerio Alemán de Educación e Investigación, el Centro Alemán de Investigación Cardiovascular, la Red de Fibrilación Auricular, la Asociación Europea del Ritmo Cardiaco, St. Jude Medical, Abbott, Sanofi, la Fundación Cardiaca Alemana, la Unión Europea, la Fundación Cardiaca Británica y la Fundación Leducq.
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Citar este artículo: EAST-AFNET 4: control temprano del ritmo cardiaco en la fibrilación auricular aumenta la sobrevida - Medscape - 30 de agosto de 2020.
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