COMENTARIO

Todo lo que necesita saber sobre las nuevas guías europeas presentadas en ESC 2020

Dra. Cecilia Bahit

Conflictos de interés

30 de agosto de 2020

En este contenido

Guías para el diagnóstico y manejo de la fibrilación auricular

Desarrolladas por: European Society of Cardiology, la European Association for Cardio-Thoracic Surgery y la European Heart Rhythm Association

Las guías para diagnóstico y manejo de fibrilación auricular introducen nuevos conceptos interesantes.

De la CC al ABC

CC: confirmación y caracterización de la fibrilación auricular

  • Confirmación de fibrilación auricular con electrocardiograma de 12 derivaciones o tira de ritmo con fibrilación auricular ≥ 30 segundos)

  • Caracterización de la fibrilación auricular  a través de un esquema de 4S-AF.

    • Riesgo de ictus (por ejemplo, con score de CHA2DS2-VASC)

    • Gravedad de los síntomas (por ejemplo, con score de síntomas de la European Heart Rhythm Association)

    • Gravedad de la carga de fibrilación auricular (patrón temporal de fibrilación auricular y carga de fibrilación auricular, duración y terminación espontánea)

    • Gravedad del sustrato (edad, comorbilidades, tamaño de la aurícula izquierda)

ABC (Atrial Fibrillation Better Care): es un abordaje holístico integrado del cuidado de los pacientes con fibrilación auricular en todos los niveles de cuidado de salud y entre diferentes especialidades.

  • A: anticoagulación/prevención de ictus.

    • Identificar los pacientes de bajo riesgo CHA2DS2-VASC 0 para hombres y 1 para mujeres.

    • Indicar tratamiento para prevención de ictus si CHA2DS2-VASC mayor o igual 1 para hombres y 2 para mujeres. Valorar riesgo de sangrado y factores de riesgo de sangrado modificables.

    • Elegir un anticoagulante oral, de preferencia anticoagulantes orales directos o antagonistas de la vitamina K con buen manejo de tiempo en rango terapéutico.

  • B: mejor control de síntomas.

    • Valorar síntomas, calidad de vida y preferencias del paciente.

    • Optimizar la frecuencia cardiaca.

    • Considerar estrategia de control de ritmo (cardioversión, fármacos antiarrítmicos o ablación).

  • C: comorbilidades/manejo de los factores de riesgo cardiovascular.

    • Cambios en estilo de vida: pérdida de peso, ejercicio regular, consumo moderado de alcohol, etc.

Un plan de cuidado individualizado debe ser acordado luego de discutir con el paciente y la familia las ventajas y limitaciones de cada opción de tratamiento con un equipo interdisciplinario que incluya cardiólogos, enfermeros y psicólogos. El éxito del tratamiento desde la perspectiva del paciente debería ser valorado en forma sistemática utilizando datos de calidad de vida, síntomas, función cognitiva y habilidad de trabajar y ser físicamente activos. La prevención del ictus es parte vital del tratamiento.

En relación a las recomendaciones para control de frecuencia cardiaca en fibrilación auricular, beta-bloqueantes, diltiazem o verapamilo son considerados como fármacos de primera línea en pacientes con fracción de eyección mayor o igual a 40% (clase A) y beta-bloqueantes o digoxina en pacientes con deterioro de fracción de eyección.

Para cardioversión farmacológica en pacientes con fibrilación auricular de reciente comienzo, se recomiendan como clase I vernakalant (excluyendo pacientes con síndrome coronario agudo reciente o insuficiencia cardiaca grave) o flecainida o propafenona (excluyendo pacientes con enfermedad estructural grave). Amiodarona endovenosa se recomienda para cardioversión eléctricaen pacientes con fibrilación auricular sin insuficiencia cardiaca o enfermedad cardiaca estructural (clase I). La cardioversión eléctrica o farmacológica se recomienda en pacientes sintomáticos con fibrilación auricular persistente.

En pacientes con fibrilación auricular y síndrome coronario agudo sometidos a angioplastia coronaria o Luego de una angioplastia no complicada por enfermedad coronaria estable, se recomienda cesación temprana (1 semana o menos) de aspirina y continuación de terapia antiplaquetaria dual con anticoagulantes orales y un inhibidor de P2Y12 (preferentemente clopidogrel) por hasta 12 meses si el riesgo de trombosis de stent es baja o si existen preocupaciones con riesgo de sangrado, sin importar el tipo de stent utilizado.

La fibrilación auricular es la afección cardiaca mas frecuente en el embarazo, especialmente en mujeres mayores y aquellas nacidas con cardiopatías congénitas. El parto vaginal es contraindicación en mujeres bajo tratamiento con warfarina debido al aumento de riesgo de sangrado del recién nacido. El uso de anticoagulantes orales directos está prohibido en embarazo.

Los atletas tienen 5 veces mas probabilidades de desarrollar fibrilación auricular durante su vida comparado con individuos sedentarios. Deportes como correr, ciclismo y esquí a campo traviesa se asocian con riesgo mas elevado. Los atletas profesionales deberían ser avisados que la participación en deportes de gran intensidad en forma prologada puede promover fibrilación auricular. Deportes de contacto deberían ser evitados en pacientes tratados con anticoagulantes orales por riesgo de sangrado.

El cribado puede identificar individuos con fibrilación auricular previamente no diagnosticada que se beneficien de tratamiento para prevención de ictus. Mas de 100.000 aplicaciones para celulares, bandas de muñeca y relojes y al menos más de 400 monitores de actividad están disponibles, pero las guías establecen cautela debido a que no están clínicamente validados para detectar fibrilación auricular. Se recomienda el cribado oportunístico con toma de pulso o electrocardiograma en mayores de 65 años o en individuos con presión arterial elevada. Aquellos en quienes se detecte fibrilación auricular deberán ser derivados a un cardiólogo para confirmar diagnóstico y potencial tratamiento.

REFERENCIA
  • Hindricks G, Potpara T, Dagres N, Arbelo E, y cols. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): The Task Force for the diagnosis and management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA). European Heart Journal. 29 Ago 2020. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa612. Fuente

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